急性肝衰竭（）是指在出現黃疸等肝臟疾病的初期症狀後，病情迅速惡化並引發嚴重併發症，表示肝細胞已遭受極為嚴重的損傷（有80%至90%失去功能）。此處的併發症具體表現為肝腦病變，以及蛋白質合成功能受損（臨床上可透過檢測血清白蛋白水平和血液中的凝血酶原時間來評估）。根據1993年的臨床分型標準，發病在1週內定義為"超急性"，8至28天內為"急性"，4至12週內則為"亞急性"。疾病惡化的速度以及潛在的致病病因，都會強烈影響患者的預後與治療結果。
症狀與體徵
急性肝衰竭的主要特徵有迅速出現的黃疸、虛弱，以及最終出現的精神狀態改變。這種精神狀態的變化可能始於輕微的意識混亂，隨後惡化至昏迷，即所謂的肝腦病變。
腦病變與腦水腫
在急性肝衰竭中，肝腦病變會導致腦水腫、昏迷、腦疝，最終造成死亡。監測是否出現腦病變是診斷急性肝衰竭的核心。腦病變嚴重程度不等，從高層次大腦功能的細微受損（例如第一級的異常情緒、注意力不集中）到深度昏迷（第四級）。表現為急性與超急性肝衰竭的患者，出現腦水腫及第四級腦病變的風險較高。其發病機制尚不明確，但可能是多種現象共同作用的結果。腦部會堆積氨、硫醇、血清素及色胺酸等有毒物質，進而影響神經傳導物質的水平與神經遞質受體的活化。此外，腦血流的自我調節功能受損，並與無氧糖解及氧化壓力有關。神經系統中的星形膠質細胞對這些變化非常敏感，並會因此腫脹，導致顱內壓升高。發炎介質在其中也扮演有重要角色。
臨床上，視乳頭水腫與瞳孔光感反射消失等顱內壓增高體徵並不可靠，且通常於病程晚期才出現。腦部電腦斷層掃描（CT）亦無助於早期腦水腫的診斷，但可用於排除顱內出血。針對顱內壓監測，常建議採取硬腦膜下腔的侵入式監測，惟須評估其潛在益處與併發症風險（致死性出血率約為1%）。相關治療方針以維持顱內壓低於25毫米汞柱（mm Hg）、腦灌注壓高於50毫米汞柱為目標。通常會促使多器官功能障礙症候群發生。由於、趨化作用及細胞內殺傷功能受損，宿主的防禦機制功能下降，大幅增加敗血症的風險。臨床觀察顯示，高達80%的患者會出現細菌性敗血症（多由革蘭氏陽性菌引起），約30%的患者會出現真菌性敗血症。
代謝紊亂
由於水分滯留以及鈉鉀幫浦受到抑制，導致細胞內鈉離子運輸改變，低鈉血症幾乎是所有患者共有的特徵。此外，無論腎功能如何，患者常出現（源於肝糖耗盡及高胰島素血症）、低血鉀症、低磷血症以及代謝性鹼中毒。乳酸性酸中毒則主要見於對乙醯氨基酚過量中毒。
血流動力學與心肺功能受損
高動力循環伴隨全身血管阻力下降引發的周邊血管舒張，會導致低血壓，進而產生代償性的心輸出量增加。研究記錄顯示60%的急性肝衰竭病例存在腎上腺功能不全，可能是血流動力學受損的原因之一。此外，氧氣的運輸與利用也會出現異常。雖然輸送至組織的氧氣量充足，但組織對氧氣的攝取量下降，導致組織缺氧及乳酸中毒。
多達50%的患者會出現肺部併發症。嚴重的肺損傷與會導致高死亡率。大多數嚴重肺損傷案例是由於急性呼吸窘迫症候群（ARDS）所致（無論是否伴隨敗血症）。肺出血、胸腔積液、肺塌陷及肺內分流也是造成呼吸困難的原因。
懷孕晚期
懷孕晚期個體的肝功能可能會顯著下降，這可透過血液檢查輕易得知。懷孕晚期急性肝衰竭的早期臨床表現包括體力衰弱、食慾下降、尿液顏色呈深琥珀色、深度黃疸、噁心、嘔吐及腹脹。在死於急性肝衰竭的妊娠晚期女性中，大多數在死亡前曾發生過自然分娩。
病因
導致急性肝衰竭的常見原因有：對乙醯氨基酚過量、藥物特異質反應（例如四環黴素、）、飲酒過度（嚴重的酒精性肝炎）、病毒性肝炎（常見於A型或B型，在C型中極為罕見）、妊娠急性脂肪肝，以及特發性（無明顯誘因）。雷伊氏症候群是指患有病毒感染（如水痘）的兒童出現急性肝衰竭，乙醯柳酸（阿斯匹靈）的使用似乎在其中扮演重要角色。威爾森氏症（遺傳性銅堆積）偶爾也會以急性肝衰竭的形式呈現。此外，中毒也是原因之一，包括誤食毒鵝膏或其他產生鵝膏毒素的真菌。某些蠟樣芽孢桿菌（一種常引起食物中毒的細菌）菌株會產生，這種毒素會破壞受影響肝細胞中的粒線體並導致細胞死亡。雖然多數蠟樣芽孢桿菌感染可由人體免疫系統自行清除，且不影響肝臟，但導致肝損傷的嚴重病例若不立即治療，或是進行肝臟移植，可能會致命。
病理生理學
在大多數的急性肝衰竭（ALF）病例中，會出現廣泛的肝細胞壞死，這種壞死通常始於肝小葉中央區，並向肝門靜脈進展。發炎的程度不一，且與疾病的病程長短成正比。
第一區（肝門靜脈周圍區）的損害見於磷中毒或是子癇。第二區（中間帶）損害雖然罕見，但可見於黃熱病。第三區（小葉中央區）損害則發生於缺血性損傷、毒性效應、四氯化碳暴露或是攝入氯仿。在急性對乙醯胺基酚過量中，毒性作用主要發生在含有最高水平細胞色素P450微酶的第三區。這一特性結合第三區較低的含氧量，解釋為何該處往往是最先受損的部位。
診斷
所有具備中度至重度急性肝炎臨床或實驗室證據的患者，均應立即測量凝血酶原時間並仔細評估精神狀態。若凝血酶原時間延長約4–6秒或更多（INR ≥ 1.5），且有任何意識改變的證據，應高度懷疑是出現急性肝衰竭的診斷，須住院治療。初始檢查必須詳盡，以便評估病因與嚴重程度。
;初始化驗室分析page 1557
定義
急性肝衰竭的診斷分別基於理學檢查、化驗室測試、患者病史及既往就醫記錄，以確認精神狀態改變、凝血障礙、發病速度以及是否存在已知的前期肝臟疾病。另一種方案則將"超急性"定義為7天內發作，"急性"為7至28天之間發作，而"亞急性"則為28天至24週之間發作。**
|-
|對乙醯胺基酚中毒患者
pH 100秒且
血清肌酸酐水平 > 3.4毫克/分升 (> 300微莫耳/升)
若處於第III或IV級肝腦病變
|-
|其他患者
凝血酶原時間 > 100秒或
"符合以下三項變量":
- 年齡 40歲
- 病因：
** B型肝炎或E型肝炎
** 氟烷肝炎
** 特異質藥物反應
- 出現腦病變前的黃疸持續時間 > 7天
- 凝血酶原時間 > 50秒
- 血清膽紅素水平 > 17.6毫克/分升 (> 300微莫耳/升)
|}
一般考量
由ALF通常伴隨意識狀態迅速惡化，以及多重器官衰竭的風險，患者應於加護病房接受治療。對於不在移植中心的患者，由於ALF的進展極快，儘早諮詢移植設施極為重要。因此一旦患者出現任何意識異常，就應啟動轉診至移植中心的計畫。及早使用解毒劑或特定療法可能有助於避免肝臟移植，並降低預後不良的可能性。臨床上針對不同病因（例如對乙醯氨基酚中毒）的具體措施，將在後文進一步提出。
神經系統併發症
第一至二級腦病變的患者應轉診至肝臟移植設施，並列入移植名單。可考慮進行腦部斷層掃描以排除其他導致意識改變，或是受損的原因。環境刺激與水分補給過多可能導致顱內壓升高，應予避免。對於無法控制的躁動，可使用低劑量的短效苯二氮䓬類藥物治療。此階段可考慮使用乳果糖。由美國國家衛生院下屬機構資助的"急性肝衰竭研究小組（ALFSG）"所發表的一份針對117名患者的初步報告，指出診斷後前7天使用乳果糖可略微增加存活時間，但在腦病變嚴重程度或整體預後方面沒差異。對於進展至第三至四級腦病變的患者，通常需要進行氣管插管以保護呼吸道。許多醫療中心使用異丙酚進行鎮靜，因為它有助於減少腦血流量。床頭應抬高30度，並密切監測電解質、血氣分析、血糖及神經系統狀態。
心血管併發症
心輸出量增加與全身血管阻力下降是ALF的特徵。應考慮進行檢查。低血壓應優先以輸液治療，但若補液後平均動脈壓仍無法維持在50至60毫米汞柱，則應使用腎上腺素、正腎上腺素或多巴胺等全身性血管加壓藥物支援。應避免使用血管收縮藥物（特別是抗利尿激素（精胺酸血管加壓素））。
肺部併發症
患者常併發肺水腫或肺部感染，往往需要依賴機械通氣來維持呼吸。然而，呼吸機設定中的呼氣末期正壓雖能改善氧合，卻也可能阻礙血液回流，進而加重腦水腫的程度。
凝血功能障礙與消化道出血
ALF的典型表現包括肝臟合成凝血因子功能受損、輕度纖維蛋白溶解以及彌漫性血管內凝血。血小板減少症在臨床上十分常見，且往往伴隨功能障礙。補充治療僅建議用於活動性出血，或在進行侵入性醫療程序之前。無論患者的營養狀況如何，皆可給予維生素K來矯正異常的凝血酶原時間。使用重組活化第七因子雖展現出應用前景，但其療效仍有待進一步研究。此外，建議使用H2受體拮抗劑、質子幫浦抑制劑或硫糖鋁來預防消化道出血。
營養、電解質與代謝紊亂
對於第一或二級腦病變患者，應儘早啟動。僅在有腸道營養禁忌症時才使用腸道外營養（經由靜脈給予）（因後者會增加感染風險）。過度限制蛋白質攝取並無益處，通常每日攝取60克蛋白質較為合理。輸液建議優先選擇膠體溶液（如白蛋白）而非（如生理鹽水）。所有溶液皆應含有葡萄糖以維持血糖穩定。電解質異常在ALF中非常普遍，矯正低鉀血症是治療核心，因為低血鉀會促進腎臟產氨，進而可能加重腦病變。低磷血症在對乙醯胺基酚誘發的ALF及腎功能正常的患者中尤為常見。由於肝醣耗盡與糖質新生受損，許多患者會出現低血糖，應監測血漿葡萄糖濃度並視需要給予高滲透壓葡萄糖。
感染
ALF患者併發細菌或真菌感染的情況極為普遍，研究顯示高達80%的患者經微生物培養後會確定感染。細胞與體液免疫缺陷，加上留置導管、昏迷、廣效性抗生素與免疫抑制劑的使用，皆使患者極易受到感染。臨床上，發燒或咳痰等局部感染症狀往往不明顯，腦病變或腎功能惡化甚至是感染唯一的警訊。因此，必須頻繁進行血、尿、痰液培養，並定期安排胸部X光及進行檢驗。致病菌主要為經皮膚進入的鏈球菌與葡萄球菌。由於預防性投藥的成效有限，臨床上應改採積極的感染監控策略。在長期使用廣效性抗生素的情況下，真菌感染亦十分常見，而播散性真菌病通常預示著預後不良。
預後
史上因ALF導致的死亡率極高，曾超過80%。近年來隨著肝臟移植與多學科加護支援的發展，存活率已顯著提升。目前包含移植在內的整體短期存活率超過65%。
醫界在臨床上已開發有多種預後評分系統以預測死亡率，並識別需要儘早進行肝臟移植的患者，包括、（MELD score）以及。
專用名詞
由於各國醫學界對於病程進展的速度有不同見解，迄今為止，尚未有被全球普遍接受的命名法。目前最常見的分類方式，是根據患者從出現黃疸到發生肝性腦病的時間跨度，將其區分為超急性、急性及亞急性三類。兩位臨床醫學研究者Charles Trey與Charles S. Davidson於1970年提出"猛爆性肝衰竭（fulminant hepatic failure）"的用語，描述其為" ……一種潛在可逆的狀態，是嚴重肝損傷的後果，在無既往肝病的情況下，於首發症狀出現後8週內發生腦病變" 。隨後有建議將"猛爆性"限定於黃疸出現後2週內發生腦病變的患者。發病時間介於2週至3個月與8週至24週者，則分別被稱為"亞猛爆性肝衰竭"與"晚發性肝衰竭"。目前本文採用的統稱 - 急性肝衰竭是由倫敦國王學院小組所提出。雖然超急性組別的病情進展最快，但弔詭的是，其預後反而是三組中最好的。這是因為該組患者的肝臟再生能力通常較強（常見於對乙醯胺基酚中毒），若能度過急性期併發症，自發痊癒的機會遠高於進展較慢、肝萎縮嚴重的亞急性患者。
引用
外部連結
*
评论 (0)