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札格雷布空難

Wikipedia · 2025-11-27 维基百科 👁 0 阅读

札格雷布空難（）指的是1976年9月10日發生在當年南斯拉夫札格雷布（今日克羅地亞的首都）附近的弗爾博韋茨市上空的一起空中相撞事故。自倫敦飛往伊斯坦堡的英國航空476號班機與自斯普利特飛往科隆的伊內克斯-亞德里亞航空550號班機於當地時間11時14分在該空域相撞，造成兩機上合共176人全部遇難。

此次事故是當時世界死亡人數最多的空中相撞事故，亦爲克羅地亞和南斯拉夫最致命的航空事故，同樣是英航自1974年成立以來，兩次致命事故之一（另一次發生於1990年，於科威特被襲擊，造成一人死亡）。

背景
20世紀70年代中期，札格雷布是當時歐洲其中一個最繁忙的管制區，但它同時卻面對著人手不足及設備落後的問題。札格雷布甚高頻全向信標（Zagreb VOR）是衆多連結歐洲北部、歐洲東南部、中東等地航班航路上的導航點。當地領空根據高度劃分為三個區隔：低層空域是25,000呎以下；中層空域是25,000至31,000呎；高層空域是31,000呎以上高空

這段話的語氣實在過於激動，以至Erjavec沒有聽懂對方在説什麽。漢莎航空機長只好重複了幾次：

兩機在札格雷布附近的弗爾博韋茨上空發生相撞。550號班機的左翼末端5米左右削過476號班機的駕駛艙和前部客艙，476號班機駕駛艙内的機組在相撞瞬間就已遇難。

476號班機的機身隨即因爆炸性減壓而解體墜地，殘骸墜於Gaj村附近。550號班機在相撞后機身仍然完整，然而其左翼失去超過三分之一，立刻陷入俯衝，最後於相撞25秒后，以右翼先觸地的姿態墜毀於Dvorišće村附近。

476班機上的63人及550號班機上的113人，無一生還。

調查與分析
南斯拉夫調查人員的調查與分析
由南斯拉夫調查委員會編寫的事故調查報告於1982年2月公佈。報告中，調查人員對事故各方的操作都進行了分析。

對雙方機組
對英國航空476號班機
根據英國航空的飛行手冊，即使航班在儀器飛行，當能見度處於目視氣象狀態（VMC）時，機組也有責任進行瞭望。事發當時周邊天氣良好無雲，無阻礙瞭望的因素。同時，根據飛行手冊規定，機組有責任持續監聽空中通訊頻率，以發現可能出現的衝突和危險情況。根據對英航476號班機駕駛艙錄音的分析，調查員發現英航476號班機機組在相撞前31秒可能聽到亞德里亞航空550號班機機組以英語報告的位置和高度（札格雷布VOR附近，32,500呎），在相撞前26秒聽到亞德里亞航空550號班機機組以英語報告的高度（32,700呎）。然而，駕駛艙錄音和其他證據都表明，機組沒有瞭望，亦沒有對這一潛在危險作出反應，原因如下：

駕駛艙錄音沒有記錄到機組對此事的討論，也沒有記錄到要求加强觀察的指示；

機組沒有詢問札格雷布空中監控中心，是那架飛機在他們附近；

機組沒有采取任何機動動作來檢查或規避危險情況。

對亞德里亞航空550號班機
亞德里亞航空550號班機在獲准爬升至35,000呎前，在26,000呎高度平飛了1分48秒，隨後獲得中層空域管制員Erjavec的許可。爬升過程中飛機越過Kostajnica NDB並轉向札格雷布VOR，於當地時間11時12分12秒在中層空域頻率上報告稱他們正在切換到高層空域頻率。機組於11時14分04秒同高層空域頻率管制員建立聯絡，因此他們無法提前得知英航476號班機（最後一次同高層空域管制員通話發生於11時04分）的動向。

機組於11時14分17秒報告稱飛機已飛越32,700呎高度後，管制員要求飛機保持當前高度。根據這一要求，機組本該意識到存在嚴重的衝突危險並加强觀察。此時是碰撞發生前19秒，仍有足夠時間進行避讓。由於誤解此部分信息，機組人員回問「那個高度？」而飛機依然在爬升。直到14分38秒，機組回答「好的，我們維持在330空層。」

根據飛行手冊規定，機組亦有責任進行瞭望，而他們亦未能發現接近的英航476號班機。

兩架飛機發現對方的可能性
機組人員是有可能相互瞭望的，原因如下：

當地時間11時04分45秒，駕駛艙錄音中記錄下了英航476號班機機組發現一架土耳其航空班機於他們頭頂2,000呎（350空層）位置相向飛來時的對話；

据英航476號班機後方的漢莎航空班機機長稱，事發前他看到英航476號班機產生了至少10海哩長的凝結尾跡；

地面目擊者稱，亞德里亞航空550號班機亦產生類似的凝結尾跡；

事發后，漢莎航空班機的機長和副駕駛都在距離事發地15海哩的位置目擊到兩架飛機墜毀的過程。

經過計算，撞擊前32秒到撞擊發生，自英航476號班機駕駛艙水平方向看，亞德里亞550號班機在其右方28°30′保持相對靜止；自亞德里亞550號班機駕駛艙水平方向看，英航476班機在其左方29°30′保持相對靜止。

自垂直方向看，撞擊前32秒，英航476號班機位於亞德里亞550號班機上方約35°；經過計算，撞擊前6秒，亞德里亞550號班機到達英航476號班機上方的最高位置，隨後開始接近英航476號班機直至撞擊。

因此，撞擊前大約30秒，兩架飛機在對方視野内的相對位置在水平方向和垂直方向上的運動都不大，只是由於距離不斷減小而顯得愈來愈大。

對航空交通管制
沒有其他證據可證明高層空域管制員是否曾批准亞德里亞550號班機爬升至350空層。但可確定，中層空域管制員Erjavec指示亞德里亞550號班機爬升至350空層。由於中層空域助理管制員Pelin和高層空域管制員Tasić的陳述存在矛盾，亦缺乏其他證據，無法確定亞德里亞550號班機的爬升事宜是否得到妥善協調。即便確實做好了協調，移交的準備工作也未完善。高層空域管制員未得到亞德里亞550號班機的進程單；中層空域管制席上的亞德里亞550號班機進程單上亦僅僅寫上「FL 350」字樣而未加上表示飛機正在爬升的箭頭標記，且這張進程單直到當地時間11時12分，中層空域管制員指示亞德里亞550號班機聯絡高層空域管制員時才被交出。若是中層空域管制員遵照有關規定，將亞德里亞550號班機的爬升請求寫于新的進程單上轉交給高層空域管制員時，後者就有機會及時告知英航476號班機進行避讓，或拒絕這一請求。

亞德里亞550號班機得到爬升指示后，由於DC-9型飛機的爬升速度特性，該機會在札格雷布VOR附近穿越英航476號班機的高度層。然而由於交接疏忽，該班機的信息未能於高層空域管制席的雷達屏幕上顯示。直到亞德里亞550號班機首次向高層空域管制員Tasić報告高度后，Tasić才意識到兩機距離過近的危險處境。另外，接班的高層空域助理管制員未按時到崗，高級督導員Dajčić未能注意到Tasić獨自處理大量飛機的處境。這一系列的違規行爲，最終導致了空中相撞事故。

結論
南斯拉夫調查人員認爲，以下因素導致事故：

亞德里亞550號班機在札格雷布高層空域航段飛行時，缺少進程單。這違反了運行規程，導致該空域管制員忽略了關於該飛機的信息，未能及時規劃並控制飛機間隔。

高層空域助理管制員於11時05分至11時10分（很可能直到約11時13分）未到崗，恰在此時，高層空域管制員的工作量極大。

高級督導員對高層空域助理管制員缺勤一事不知情，且未采取適當措施處理。

中層空域管制員指示亞德里亞550號班機取消應答機代號，導致高層空域管制員無法及時在高層空域管制席雷達屏幕上得知其高度和垂直方向的運動。

由於助理管制員缺勤，高層空域管制員工作負荷過重；中層空域管制席未按規定為高層空域管制席填寫新的進程單；此外，亞德里亞550號班機取消應答機代號，使得高層空域管制員無法及時發現衝突情況並采取適當措施避免碰撞。

在向亞德里亞550號班機發出爬升至350空層的許可時，中層空域管制席與高層空域管制席之間的協調不當，且未與英航476號班機保持安全距離。

亞德里亞550號班機向高層空域管制席的首次聯絡延遲了1分52秒。

亞德里亞550號班機機組未遵照飛行手冊規定，在駕駛艙内履行瞭望職責。

英航476號班機機組未遵照飛行手冊規定，在駕駛艙内履行瞭望職責。

英航476號班機機組未從空中監控頻率中發現可能與亞德里亞550號班機相撞的潛在風險。

事故的主要原因是：

於札格雷布VOR上方33,000呎處，亞德里亞550號班機機翼撞擊英航476號班機機身中部，導致兩架飛機失控並墜毀。

航空交通管制操作不當。

（機組）未遵守持續監聽空中通訊頻率的規定，且兩架飛機的機組均未履行瞭望職責。

英國調查人員的意見
英國調查人員在獲悉南斯拉夫的分析與調查結果后，對其提出意見和自己的分析。這部分内容被編入南斯拉夫調查報告的最後2頁：

  • 南斯拉夫報告關於兩架飛機機組瞭望的信息不足且未經過實際審視，僅僅由於相撞的結果便推出機組未能履行瞭望職責的結論。兩架飛機在相撞前保持角度關係恆定，且以高達738節的速度接近，對飛行員而言發現彼此的難度很大。此外，亞德里亞航空550號班機當時逆太陽光飛行，易於觀察產生凝結尾跡的飛機；英航476號班機當時卻順太陽光飛行，此條件下機組很難確定一架可能沒有產生凝結尾跡的飛機的位置。
  • 不同意南斯拉夫方提出的「導致事故的因素」第8、9條，因爲報告中沒有證據證明兩架飛機機組未遵守飛行手冊關於瞭望的規定；唯一能得出的結論是：兩架飛機的機組都沒有發現對方飛機。
  • 不同意南斯拉夫方提出的「事故的主要原因」第3條，因爲報告中沒有證據支持「機組未遵守持續監聽空中通訊頻率的規定，且兩架飛機的機組均未履行瞭望職責」的説法。
  • 事故發生時，英航476號班機與亞德里亞550號班機均由札格雷布空中監控中心管制。兩架飛機均遵守了空中監控中心發出的指令，然而正是這些指令導致飛機相撞。因此，事故原因為：空中監控中心未能控制兩架飛機的間隔。

審判
當天下午，控制中心內的所有人都被拘捕及被審問。不久，除了Tasić於開審期間被拘留外，所有人都獲釋。

審判於1977年4月11日於札格雷布地方法院展開，所有當日當值的控制員在南斯拉夫的刑事法律下被起訴，並被指「這些人等危害鐵路、航海及航空，及威脅人們及財產之安全。」

Tasić是唯一被判有罪的航管員，並被判處有期徒刑7年。但後來一批航管員為其請願，指Tasić是這次悲劇的代罪羔羊。最後他於1978年11月29日被釋放，其間他在牢獄被囚禁了2年又3個月。

參見

  • 空中相撞
  • 空中防撞系統（TCAS）
  • 全日空58號班機空難
  • 烏伯林根空難
  • 恰爾基達德里撞機事件

參考

  • Richard Weston and Ronald Hurst, Zagreb One Four: Cleared to Collide?, 1982 (ISBN 0-246-11185-2)
  • AAIB，British Airways Trident G-AWZT, Inex-Adria DC-9 YU-AJR: Report on the collision in the Zagreb area, Yugoslavia, on 10 September 1976 (Reprint of the report produced by The Yugoslav Federal Civil Aviation Administration Aircraft Accident Investigation Commission), Aircraft Accident Report 5/77
  • AAIB，British Airways Trident G-AWZT, Inex-Adria DC-9 YU-AJR: Report on the collision in the Zagreb area, Yugoslavia, on 10 September 1976 (Reprint of the report produced by The Yugoslav Federal Committee for Transportation and Communications - Second Commission of Inquiry with United Kingdom Addendum), Aircraft Accident Report 9/82

外部連結

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