加拿大航空759号班机降落失误事件

加拿大航空759号班机降落失误事件是发生于2017年7月7日的一起航空安全事件,加拿大航空759號班機(空中客车A320)獲准降落在舊金山國際機場(SFO),但其险些错降在平行於跑道右側的滑行道上,当时滑行道上停有4架等待起飞的客机。加航759號班機最终在飛過第一架飛機後,因机师及時注意到地面飛機的落地燈,做出复飞,獲准降落於舊金山國際機場28R跑道。鄰近的28L跑道已於晚間10點因維修暫停使用,並關閉跑道燈及進場燈,只留有一個位於跑道入口寬20.5英尺(6.2米)的X型閃燈,警示跑道已關閉。

加航759號班機由機長操控,副駕駛負責監看。最初推測是機組員假定28R跑道是28L跑道,所以才打算降落於與28R平行的C滑行道,該假設也在美國国家运输安全委员会(NTSB)事後訪談機組員时得到證實。但28R跑道及C滑行道燈號不同,終端資料自動廣播服務(ATIS)也發布了28L跑道处于關閉状态且未亮燈的信息,但759號也在此時注意到排在第二位置的菲律賓航空115號班機及時打開的,因此緊急加速、拉升機頭重飛,也讓759號在航管員於23點56分10秒下令重飛前就開始爬升,排在第二的菲航115號班機、空巴A340-300機尾高度為16.91米。759號與地面飛機的橫向距離最低也只有29英尺(8.8米)。

重建事發過程时,未涉入此次事件的一位機師研判到,如果加航759號再晚5秒鐘拉升飛機,就會撞上排在第三位置的聯航863號航班。

舊金山國際機場裝有「X型機場場面防護設備(ASDE-X)」及「機場場面監控系統(ASSC)」,理當警告塔台當時跑道及滑行道的飛機運作情形及可能發生擦撞。然而加航759號班機在23點55分52秒至23點56分04秒間,因過度向右偏移,離進場路線太遠,剛好在ASSC顯示板上消失12秒,就在加航759號機組員詢問塔台疑似看到飛機燈光後消失,聯航1號班機也在該時間段發出警示。另外,當天天候良好,所以加航759號機組員並不需要啟動仪表着陆系统(ILS),而是採目視降落。

調查
儘管可能釀成巨災,這起事件仍未符合應立即通報NTSB啟動調查的標準,因此NTSB于9日才獲知展開并开展对7日發生的这起意外的調查。

2018年9月25日,美国国家运输安全委员会公布了该事故的最终报告。 报告认定事故的可能原因为:机组成员在起飞前和执行进近简报时对NOTAM信息的无效查阅,致使机组未能注意到平行跑道的关闭,导致其将滑行道C错误识别为降落跑道。促成该事故的原因包括:1.机组成员未能调至仪表降落系统的频率以作为备用的横向引导,且出现了期望偏见(expectation bias)、由昼夜节律紊乱和持续清醒时间造成的疲劳,以及机组资源管理(CRM)的失效;2.加拿大航空公司无效的进近程序和NOTAM信息呈现。

後續改进
美國聯邦航空總署(FAA)於8月初修正舊金山國際機場的夜間降落程序,包括當鄰近的平行跑道關閉時,禁止目視進場,一律採用儀器降落(如仪表着陆系统或衛星系統)。另外,機場在深夜航班尖峰時段,應在塔台配有兩個航管員。

参考文献
外部链接
*哔哩哔哩:[https://www.bilibili.com/video/av12213223/ 【难以置信的Live ATC】第15弹: mmp 你把飞机往哪儿开?!]

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