血胸

血胸是指胸膜腔内的血液堆积。血胸的症状可能包括胸痛和呼吸困难，而临床症状可能包括患侧呼吸音减弱和心率加快。血胸通常是由损伤引起的，但也可能由于癌症侵入胸膜腔、凝血障碍、子宫内膜异位症的异常表现、肺塌陷而自发发生，或者很少与其他疾病有关。

血胸通常使用胸部X射线诊断，但他们可以使用其他形式的成像，包括超声、CT扫描或核磁共振成像来确定。通过胸腔穿刺术，可以将它们与胸膜腔内的其他形式的液体区分开，并且被定义为血细胞比容大于人血液的50％。可以通过使用胸管引流血液来治疗血胸。如果出血持续，可能需要手术。如果得到治疗，通常预后良好。血胸的并发症包括胸膜腔内感染和瘢痕组织的形成。

背景
肺被称为胸膜的两层组织包围。在大多数健康的人中，这两层紧紧并置，仅被少量胸膜液隔开。在某些疾病状态下，这两层之间的空间称为胸膜腔，会随着液体膨胀。胸腔内积水称为胸腔积液。胸腔积液根据液体的性质被赋予特定的名称：胸膜里出现浆液称为胸腔积液，出现脓液称为脓胸，出现血液称为血胸，出现尿液称为尿胸。

体征和症状
体征和症状包括焦虑症，呼吸急促，躁动不安，休克以及皮肤白皙，凉爽，发粘。当撞击患处时，可能会观察到钝感。颈静脉可能平坦，呼吸音减弱。它还可能导致肺萎陷（肺不张）。大量的血胸通常定义为放置肋间引流时最初超过1.5升血液，或者出血率大于0.2升/小时，可导致休克，其原因有两种：低血容量性休克导致大量出血，以及胸腔内堆积的血液导致的静脉压升高，阻碍血液流动。

原因
根据病因和发生频率，将血胸分为三大类：创伤性，医源性或非创伤性。所有这三种类别都有可能影响主要动脉，并可能因失血而死亡。

创伤性的
血胸最常见的原因是胸部钝伤或穿透性创伤。当由于抗凝药物或有诸如血友病等出血性疾病导致血液凝结能力降低时，轻微的胸部创伤也会导致胸腔积血。

医源性
医源性血胸，可能出现于与心脏和肺有关的手术后，例如放置导管、开胸手术、胸廓造口术或胸腔穿刺术可能会引起肺动脉破裂。最常见的外因包括锁骨下静脉导管和胸管置入，发生率约为1%。、鼻腔手术或内窥镜治疗食管静脉曲张。在重症监护室的慢性肾脏病患者中，医源性血胸较为常见。

非创伤性
少数情况下，血胸可能会自发发生。如果肿瘤侵入胸膜空间，非创伤性血胸最常见的是某些癌症的并发症。胸膜腔内空气和血液的结合被称为血气胸。骨质增生外翻可形成锐利的边缘，损伤邻近的动脉而导致血胸。产后由于分娩时胸腔压力的变化，可发生血胸。

与血管有关的
引起血胸的血管原因包括降主动脉的破裂，在这种情况下，由于紧邻胸膜腔，最初会累及左胸膜和纵隔区。罕见的情况下，胸主动脉破裂可导致血胸，但出血通常发生在心包空隙中。胸膜子宫内膜异位症候群的病例中，以门胸血胸占14％，而以月经气胸为例的占73％，月经咯血为7％，肺结节为6％。

机制
当发生血胸时，血液进入胸膜腔。血液从循环中流失，有以下几个影响。首先，由于血液在胸膜腔内积聚，开始影响肺部的正常运动，使一侧或两侧肺部不能充分扩张，从而影响血液中氧气和二氧化碳的正常输送。其次，流失到胸膜腔的血液不能再循环。血胸可导致大量失血--每半个胸腔可容纳1500毫升以上的血液，占一个普通成年人总血量的25%以上。身体可能难以应对这种失血，并试图通过迫使心脏越来越快地泵出血液，挤压或收缩手臂和腿部的小血管来维持血压，从而进行补偿。这些代偿机制可以通过快速的静息心率以及过凉的手指和脚趾来识别。

如果不清除胸膜腔内的血液，它最终将凝结。这种凝块倾向于将壁膜和内脏胸膜粘在一起，并有可能导致胸膜内结疤，如果广泛，会导致纤维胸。最初失血后，少量的血胸可能会刺激胸膜，导致更多的液体渗出，导致胸腔积液染血。此外，随着胸膜液中的酶开始分解凝块，胸膜液中的蛋白质浓度增加。结果，胸膜腔的渗透压增加，导致积液从周围组织泄漏到胸膜腔中。

诊断
尽管有时在紧急情况下会使用超声检查，但最常使用胸部X光检查来检测血胸。任何胸外伤的病人都可能被怀疑。如果对积液的性质有疑问，可以通过胸腔穿刺术抽取液体样本并进行分析。理想情况下，应以直立位置拍摄X射线（直立胸部X射线），但如果胸部X射线不可行，则可以以仰卧的方式行检查。在胸部X光片上，提示肋骨角变钝或受影响的一半胸部部分或完全浑浊，则提示有血胸。在仰卧的薄膜上，血液倾向于在胸膜腔中分层，但可以理解为相对于另一半而言，胸部的雾度很大。

其他方法
超声检查可用于检测血胸和其他胸腔积液。该技术在重症监护和创伤治疗中特别有用，因为它可以在病床边提供快速，可靠的结果。对于病态肥胖或有皮下气肿的人来说，超声检查会引起问题。在当前情景中无法使用CT或无法将人员移至CT扫描仪时，应当使用超声。

磁共振成像（MRI）可用于区分胸腔积液和其他形式的胸腔积液，并提示存在胸腔积液的时间。新鲜血液可以看作是T1较低但T2信号较高的液体，而存在时间超过几个小时的血液T1和T2信号则都较低。由于执行MRI所需的时间较长以及运动引起的图像质量下降，因此在患者有创伤的情况中很少使用MRI。如果穿刺肋间动脉，血胸本身可能是胸腔穿刺术的罕见并发症。

治疗
血胸的治疗很大程度上取决于出血的程度。虽然小血胸可以在治疗方法需要很少的，较大的血胸可能需要液体复苏到使用被称为管的过程的胸膜间隙内替换已丢失的血液，血液的引流胸腔中的形式，并且潜在地手术开胸或电视辅助胸腔镜手术（VATS）以防止进一步出血。 出现休克、受伤时胸膜空间被污染、支气管胸膜瘘持续存在、肺挫伤者更易发生。通过保持胸腔造口管的无菌状态，以及保持胸膜表面紧密相连，防止液体或血液在表面之间积聚，可以降低发生这种情况的可能性。滞留的血液会刺激胸膜，导致疤痕组织（粘连）的形成。如果范围广泛，这种瘢痕组织可以包裹肺部，限制胸壁的活动，这就是所谓的纤维胸。只有不到1%的病例会发展成纤维胸。理想情况下，应在受伤后72小时内进行手术，因为延误可能会增加并发症的风险。在猫眼血胸中，出血通常是自限性的，而且是轻微的。大多数患者病情稳定，可以用激素疗法治疗。它们只是部分有效。复发病例可能需要手术切除子宫内膜组织。但是，该病经常复发。如果有外伤，应给予预防性抗生素24小时。尽管胸管引流，血凝块仍可能保留在胸膜腔内。由良性状况（例如子宫内膜异位症）引起的血胸的预后较好，而由1型神经纤维瘤病引起的血胸的死亡率为36％，而由主动脉破裂引起的血胸通常是致命的。发生休克，受伤时胸膜空间受污染，持续性支气管胸膜瘘和肺挫伤的人更有可能发生这种情况。可以通过使胸腔造口管保持无菌状态以及使胸膜表面靠近在一起以防止液体或血液在表面之间积聚来降低这种情况的可能性。

其他动物
马匹
中毒造成了一直动物的血胸]]
在马匹身上，血胸不常见，它通常是创伤性的。 它可与气胸同时发生。主要通过B超检查来诊断。治疗包括支持性护理，纠正潜在的原因，偶尔也有胸腔引流。预后情况不定。

血胸通常是由胸部创伤引起的。它可以由涉及胸膜，肋间，椎间，心脏在大量出血的情况下，可能会出现血容量不足的迹象，在出血较慢的不太急性的情况下，贫血和低蛋白血症可能会逐渐发展。

超声波可以检测胸膜腔内的血液。胸腔中的血液显示出均匀的区域，没有絮凝。 但在感染或液体水平导致呼吸系统受损的情况下，可以进行引流。但对于凝血障碍引起的病例，则不宜进行引流。此外，在开放性创伤或肺破裂的情况下，可给予广谱抗生素。可能需要进行支持性护理。可能包括鼻内吸氧、止痛药、输血和输液。为了避免液体过量，液体的输注要缓慢。

预后很大程度上取决于血胸的根本原因。在无并发症的胸外伤引起的情况下，预后可能较好，但在并发胸膜炎的情况下，预后较差。由癌症或凝血障碍引起的病例预后较差，由于心脏受伤或血管过大而大量出血的病例也是如此。

参考文獻
外部链接