昏迷

昏迷（）是持续性的严重意识丧失，表现为意识持续的中断或完全丧失，可为短期亦可永久丧失，虽对外界各种刺激或自身内部不能感知，但可有“无意识的自发活动”（unconscious spontaneous activity），如抽动等。意识丧失（unconsciousness）是无知觉的状态，其含盖范围较广，除包括昏迷外，尚有暈厥、癫痫发作、驚厥，甚至有学者认为睡眠时也意识丧失。

一般按对刺激的反应及反射活动等，昏迷的严重程度可概略分为浅昏迷、中昏迷和深昏迷三级。程度较轻者防御反射及生命体征可以存在，严重者消失。

昏迷者無法被喚醒，各种强刺激不能使其觉醒；無法正常感受到疼痛、光線及聲音，也無法對其作出反應；缺乏正常的甦醒-睡眠週期；而且有目的的自主活动消失，不會啟動，不能说话，不能自发睁眼，但可有无意识的自发动作（如抽动、挣扎、呕吐等）。昏迷可以由自然原因或藥物所導致（請參考）。

臨床上，昏迷可定義為無法持續遵循單一個步驟命令的狀態。也可用格拉斯哥昏迷指數量表（GCS）得分≤8，持續≥6小時，來定義。患者若維持在有意識狀態，他必然是清醒且有的。清醒代表意識的定量程度，而有知覺則涉及大腦皮質所介導功能的品質方面，包括如注意力、感官知覺、外顯記憶、語言、完成指令的能力、時間和空間導向和現實判斷。

從神經科學的角度來看，意識是通過激活大腦皮質（形成大腦外層的灰質）和網狀結構激活系統（RAS）（位於腦幹內的結構）來維持。

名詞來源
coma這名詞來自古希臘語 koma，意即深度睡眠，最早在（Epidemica）中被提起，隨後也被古羅馬的蓋倫（公元二世紀）提到。自此之後，這個名詞極少出現在已知的文獻中。直到17世紀中葉，它重新出現在英國醫生托馬斯·威利斯頗具影響力的作品De anima brutorum（1672年，英譯Commentary on the soul of animals）中，當中提及（不正常的睡眠）、昏迷（重度睡眠）、carus（失去知覺）和apoplexy（古代此字代表臨死前突然失去意識。請參考內出血英文版#Historical meaning）。carus 一詞也源自希臘語，可以在幾個字的字根中找到，有昏沉或嗜睡的意思，譬如在carotid（頸動脈）這個字的字根中就有。英國醫生托馬斯·西登納姆在他著作Schedula monitoria de novae febris ingressu（1686年，英譯The Schedule of Symptoms of the Newly Arrived Fever）中提起數個發燒病例，使用「昏迷」這個名詞。

症狀
處於昏迷狀態患者的一般症狀是：

*無法自主地睜開眼睛
*沒有睡眠-甦醒週期
*對語言指令或疼痛刺激沒反應
*腦幹反射被抑制，例如瞳孔對光線沒有反應
*呼吸不規則
*格拉斯哥昏迷指數量表 的得分在3到8之間在某些情況下使用某些藥物可能會損害，或是削弱上行性網狀激動系統（ARAS，請參考網狀結構中英文版部分）的突觸小泡功能，造成無法正常運作以喚醒大腦的情況。 另外，藥物所引起的副作用如異常的心率和血壓，以及異常的呼吸和出汗，也可能間接損害上行性網狀激動系統的功能，而導致昏迷。由於藥物中毒是導致大部分患者昏迷的原因，所以醫院會首先檢查患者的，以觀察瞳孔的大小和眼球運動。（請參閱下面的診斷）。腦部缺氧還會導致三磷酸腺苷（ATP）耗盡，並由於細胞骨架受損和一氧化氮產生，而導致細胞衰竭。

中風
有20％的昏迷是由中風導致。

病理生理學
損傷大腦皮層或網狀激動系統（RAS）之一，或兩者，都足以讓人陷入昏迷狀態。

大腦皮層是人類腦部的組成的外層。大腦皮層由灰質組成，灰質由神經元核組成，而大腦內部由白質，以及神經元軸突組成。白質負責感知，通過丘腦途徑傳遞感覺輸入，也負責許多其他神經上的功能，包括複雜的思維。
另一方面，網狀激動系統是腦幹中較為原始的結構，其中包括網狀結構（RF）。網狀激動系統有兩個區域，即上升區域和下降區域。上升道或上升網狀激動系統由產生乙醯膽鹼的神經元系統組成，有喚醒大腦的作用。大腦的喚醒從網狀結構開始，穿過丘腦，最後到達大腦皮層。

昏迷的嚴重程度和發作方式，取決於發生的原因。昏迷主要分為兩個部分：結構性神經元和彌漫性神經元損傷。例如，結構原因是由機械力引起的細胞損傷，例如物理壓力或神經傳遞的阻塞。雖然彌漫性病因僅限於細胞功能畸變，但屬於代謝或毒性子群。毒素引起的昏迷是由外在物質引起的，而代謝引起的昏迷是由內在過程引起的，例如體內溫度調節或離子失衡（例如鈉）。
#找出可能引起昏迷的大腦部位（例如腦幹，腦後部...），並使用格拉斯哥昏迷指數量表評估昏迷的程度
#進行血液檢查以查看是否涉及藥物，或是否由於換氣不足/過度換氣所導致
#檢查“血清葡萄糖，鈣，鈉，鉀，鎂，磷酸鹽，尿素，和肌酸酐的水平”
#使用CT，或者MRI，進行腦部掃描，以觀察是否有任何大腦異常功能
#繼續監測腦電波，並使用腦電圖（EEG）識別是否患者有癲癇發作

初步評估
做昏迷的初始評估時，通常透過患者的自發動作，並利用（清醒、聲音刺激、疼痛刺激、無反應）檢測患者對聲音和疼痛刺激的反應，來評估患者的意識水平。更為複雜的量表，例如格拉斯哥昏迷指數量表，可以量化一個人的反應，例如睜眼、運動和言語反應，以確定他們的腦損傷程度。患者的評分可以從3分（表明嚴重的腦損傷和死亡）到15分（表明輕度或無腦損傷）。

在那些深度無意識的人中，因為他們對面部和喉嚨肌肉的控制減弱，會存有窒息的風險。所以對因為昏迷被送到到醫院就診的人，通常就會進行這種風險評估（""）。如果認為窒息的風險很高，醫生可使用各種裝置（例如口咽呼吸道 (醫材)、鼻咽呼吸道 (醫材)，或）來維持呼吸道通順。

掃描成像和測試
掃描成像基本上包括對大腦做的計算機斷層掃描（簡寫為CAT，或CT）掃描，或者是核磁共振成像 （MRI），用來識別造成昏迷的特定原因，例如腦部出血或腦結構突出（或稱腦疝，請參考疝）。諸如腦電圖（EEG）之類的特殊測試還可顯示許多有關皮層活動水平的信息，例如，以及是否有癲癇發作存在，腦電圖不僅是評估皮層活動的重要工具，而且還是預測病人的覺醒可能性的重要工具。自主反應，例如反應，還可進一步了解患者的情緒過程。

在創傷性腦損傷（TBI）的治療中，有4種檢查方法被證明是有用的：顱骨X射線檢查、血管造影、計算機斷層掃描，和核磁共振成像。顱骨X射線檢查可檢測線性骨折、壓迫性骨折（另稱expression fracture）和爆裂骨折。血管造影很少在創傷性腦損傷時使用，僅在懷疑有動脈瘤、、外傷性血管阻塞，和血管剝離之時才會實施。 計算機斷層掃描可以檢測出腦組織之間的密度變化，和出血，諸如硬腦膜下血腫和之類。核磁共振成像，由於掃描時間長並且無法像斷層掃描一樣檢測到骨折，因此在緊急情況下並非首選。核磁共振成像用於的軟組織和病變進行檢查，使用斷層掃描並無法發現這些病變。

身體動作
利用特殊反射測試，可評估腦幹和皮質功能，例如測試（娃娃眼測試（doll's eyes test）、還有熱量反射測試）、角膜反射，和咽反射。反射可有效指出哪些腦神經仍完好無損，能發揮作用，這些測試是身體檢查的重要項目。由於患者處於無意識狀態，因此只能評估有限數量的神經。這些包括腦神經的2號（視神經，CN II）、3號（動眼神經，CN III）、5號（三叉神經，CN V）、7號（顏面神經，CN VII）和9號及10號（舌咽神經，CN IX，和迷走神經，CN X）。

評估姿勢和體格是下一步。涉及對患者姿勢的一般觀察。在昏迷患者中經常有兩種典型的姿勢。去皮質姿勢是一種典型姿勢，其中患者的胳膊在肘部彎曲，而手臂向身體內縮，雙腿伸直。去腦姿勢姿勢是另外一種典型型姿勢，在這種姿勢中，腿部也類似地伸展，但手臂也整個伸展（包括肘部以下也伸展）（關於兩種姿勢，請參考）。姿勢是至關重要的，因為它表明了損傷在中樞神經系統中的位置。去皮質姿勢表示或以上的病變（損傷點），而去腦姿勢則表示紅核或以下的病變。換句話說，去皮質姿勢的病灶距皮質較近，而去腦姿勢則表明病灶距腦幹較近。

瞳孔大小
瞳孔測試通常是昏迷檢查的關鍵部分，因為它可提供有關昏迷原因的信息。下表是對於普通瞳孔檢查的發現，及其在技術上和醫學上的解讀指南：

照顧者
昏迷事件會讓患者的家屬，以及照顧患者的初級照護人員，引發各式的情緒反應。研究顯示，昏迷發生，病情嚴重程度和自受傷發生以後經過的時間長度，兩者相比，前者影響比較不顯著。患者家屬可能會產生的是絕望、憤怒、沮喪，和拒絕相信等常見反應。護理的重點應該是與患者的家庭成員或家屬，以及與醫務人員建立融洽的關係。雖然初級照護人員非常重要，但是二級照護人員也能發揮輔助作用，以暫時減輕初級人員的工作負擔。

預後
昏迷可持續幾天到幾週。在更嚴重的情況下，昏迷可能會持續五週以上，而有些甚至會持續長達數年之久。在這段時間之後，一些患者逐漸脫離昏迷，而有一些患者發展為植物人，另一些則會死亡。在某些情況下，一些成為植物人狀態的患者會恢復某種程度的意識，而另外一些，可能仍處於植物人狀態長達數年甚至數十年（最長記錄的時間為42年）。

要估計恢復的機會，得依靠用來測量患者神經損傷程度的技術，不同的技術會得到不同的結果。恢復預測用的是統計率，表示患者有恢復機會的水平。時間是預測恢復機會最佳的一般預測指標。例如，在腦損傷導致的昏迷在四個月之後，部分恢復的機率少於15％，完全恢復的機會極低。

昏迷和植物人狀態的結果，取決於神經損傷的原因、部位、嚴重性，和程度。僅僅深度昏迷並不一定意味著恢復的機會會小，同樣，較輕昏迷並不能確保會有較高的恢復機會。對於處在植物人狀態的人來說，最常見的死亡原因是繼發性感染，例如肺炎，這種疾病會在長時間躺著不動的患者身上發生。

恢復
人們可能會從昏迷中恢復，但是伴隨著身體上、智力上，和心理上的困難，照顧者需要給予特別的注意。昏迷患者通常會在深刻的混亂狀態中醒來並且罹患，即無法清晰做語言的表達。恢復通常是逐步發生的。在最初的幾天，患者可能僅醒來幾分鐘，隨著進展，清醒的時間會增加，並可能最終恢復完全的意識。雖說如此，有些患者的狀態可能永遠都不會超過一些基本的反應。

有報導說，有人會從長期的昏迷狀態中甦醒。美國人在處於最低意識狀態的19年後，終於開始自發講話，並重新意識到周圍的環境。

一名腦部受損的人，陷在在昏迷狀態裡長達六年，2003年，醫生在他大腦深部植入電極，讓他恢復意識。這種名為“腦深層刺激手術”（DBS）的方法成功地讓一位38歲的美國創傷性腦損傷患者的溝通，做複雜動作，和進食的能力被喚醒。他的受傷曾使他處於最低程度意識狀態（MCS），這種MCS類似昏迷，但特徵是患者對於環境和自我會產生有意識的證據，但是是偶發而且短暫的，昏迷患者則完全無此特徵。

生物倫理學
罹患昏迷的人因為處於無意識狀態。當論及昏迷的形而上學和生物倫理學方面的時候，關於人格性、身份認同，和意識的觀點就可派上用場。

有看法認為，無意識狀態應與有意識狀態同等重要，在倫理上也應同樣重要，並且應該就形而上學的立場，對無意識狀態給予支持。 普遍的看法，幸福的唯一條件是體驗其 “積極正面” 的能力。就是說，因為體驗積極正面這種基本的情緒的過程，具有系統發生學根源，所以它很可能在完全不為人知的情況裡發生，因此而導入無意識的幸福的概念。

因此，具有興趣的能力，對於描述昏迷者缺乏的前述兩種能力至關重要。對某個領域的興趣，可以理解為對某件事物的關注，會影響我們在這個領域中生活變得美好的事物。興趣是指從特定角度或在特定領域內直接或立即改善生活，或者極大地提高生活改善的可能性，從而使受檢者實現某種益處的手段。此外，無意識的大腦能夠以一種有意義的方式與周圍環境互動，並產生有意義的信息處理，這些信息來自包括其他人在內的外部環境。

根據霍金斯博士（Jennifer Hawkins, Ph.D.）的說法，“ 1. 如果受試者能夠看重，或者如果基本上，受試者能夠在乎的話，生活將是美好的。重要的是，霍金斯強調，在乎不需要認知承諾，即那種高水平的認知活動：它需要能夠辨別某些事物，跟踪它一段時間，隨著時間的推移而認識它，並對這些事物產生某種情感傾向 2. 如果當事者能夠與他人建立關係，那麼生活就是美好的，即有意義的與他人互動” 這表明，無意識或許可能（至少部分地）滿足了霍金斯所定義的，對當事者有益的兩種生活條件，從而使無意識在倫理上具有現實意義。

昏迷程度
昏迷程度以E、V、M三者分數加總來評估，正常人的昏迷指數是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數越低分，最低為3分。

*輕度昏迷：13分到15分。
*中度昏迷：9分到12分。
*重度昏迷：3分到8分。
*其他狀況：因插管或氣切無法發聲的重度昏迷者會有2E或2T的評分紀錄。

中医
中医上将昏迷分为热闭、痰闭。

• 热闭症兼高热、烦躁、谵语、舌质红绛、苔黄或焦黑、脉数等，治疗宜清心开窍；
• 痰闭症一般不发热、胸闷气逆、喉有痰声，或呕吐恶心、舌苔厚腻、脉滑，治疗宜化痰、泄浊、开窍。

參見
*腦死，兩個皮質均缺乏活動，以及腦幹缺乏功能
*，一種評估昏迷嚴重程度的系統
*閉鎖症候群，患者有意識，但大多數患者的肌肉麻痺，眼球外肌除外
*持續性植物狀態（植物性昏迷，也稱植物人），深昏迷而無可察覺的意識。患者皮質受損，但腦幹完整。
*，談及透過昏迷患者殘餘意識工作的方法。
*暫停生命，導致人體生命功能暫時停止或衰減，但不會死亡。
*猝死 (突然死亡)
*揮發性有機化合物
*鉛中毒

參考文獻
外部連結

• [https://www.hk01.com/tag/21946 有人昏迷，HK01]
• [https://www.hk01.com/tag/12289 猝死 ，HK01]