中国医疗保障制度简称医保制度，是由中華人民共和國政府国家医疗保障局规划、管理的醫療保險制度，屬於中國醫療衛生体系的一部分。中国医保制度包括基本医疗保险，补充医疗保险，医疗救助，生育保险，疾病应急救助，长期护理保险，除公共体系外，还包括商业健康保险、职工医疗互助及慈善救助等制度。该制度仅覆盖中国大陆，不报销境外产生的医疗费用，香港和澳门两个特别行政区也各自有独立的全民医疗保险体系。

基本医疗保险（简称基本医保）包括城镇职工基本医疗保险（简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（简称居民医保）两项制度，前者覆盖城市就业人口，后者覆盖城市非就业人口及农村人口。用人单位有法定义务按照职工工资总额的一定比例（通常为6%-11%）为其职工按月缴纳医保，达到法定退休年龄和累计缴费年限后可免费参保；居民医保由居民自行按年缴纳，受财政补助。，也可以参加户籍所在地或居住证所在地的居民医保。参保人在享受基本医保待遇期内于定点医药机构就医的，其中符合基本医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施报销范围以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。原则上起付线不高于统筹地区居民上年度人均可支配收入的50%，超起付线部分的报销比例在60%以上，医疗费用越高支付比例越高。同时对困难群体实行倾斜政策。

医疗救助主要针对低保对象、特困供养人员、农村建档立卡贫困人口、防返贫监测对象、因病致贫等困难群体。医疗救助由中央和地方政府财政投入为主，接受社会各界的捐赠，对救助对象参加居民医保的个人缴费部分给予补贴；同时对基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险报销后个人难以负担的医疗费用给予补助。截至2020年底，经三重保障梯次减负后，贫困人口住院和门诊慢特病医疗费用实际报销比例均稳定在80%左右

疾病应急救助制度以中国境内发生急重危伤病、需要急救但身份不明或无力支付相应费用的患者为救助对象。由医疗机构按急救所发生的费用向救助基金申请补助。医疗机构必须及时、有效地对急重危伤患者施救，不得以任何理由拒绝、推诿或拖延救治。

中国基本医保参保13.61亿人，参保覆盖率稳定在95%以上。截至2020年底，基本医保参保人数的25%参加职工医保，共3.44亿人；75%参加居民医保，共10.17亿人。生育保险参保人数2.36亿人。医疗救助资助7837万贫困人口参加基本医疗保险，贫困人口参保面在99.9%以上。全国商业健康保险费收入8173亿元，年均增长率达20%。全国职工医疗互助参保4625万人。10835万人参加长期护理保险。。

歷史
1949-1978年
在1949年前的中國共產黨控制區就實行公費醫療。1951年2月间，工矿部门开始试行劳动保险条例並解决工人的医疗问题，同年在陕北及某些少数民族地区也试行了公费医疗。1952年6月27日，《政务院关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》發佈。之後中共政府逐步将醫療衛生系統公有化，并仿照苏联将醫療衛生系統現代化。计划经济时期，建立了三级医院结构：即城镇由市、区两级医院和街道、厂矿门诊组成的三级医疗服务及卫生防疫体系；农村以县医院为龙头、以乡（镇）卫生院为枢纽、以村卫生室为基础的三级医疗预防保健网络。

虽然政府投入较低，但是建立了注重公共卫生预防和初级卫生保健的健康系统，相对成本的投入是非常高效的。政府發動了全國性的愛國衛生運動，試圖解決醫療衛生和教育的基本問題。农村医疗，起初实行政府医药价格管制下的自费医疗制度，但在 60 年代开始展开合作化。但是，中国的医疗资源依旧极其有限，医疗保障仅为初级保障，且有很大的不平衡。但是《劳动保险条例》的受益者仅限于提供了100个以上就业岗位的国营或就业比较稳定的企业，当时中国只有约120万产业工人，在5亿中国人口中仅占极小的比例，有固定收入的事业单位和政府部门就业人数，总计不到城镇人口的20％。职工供养的直系亲属患病时，可以在该企业医院或其它特约医院诊治， 手术费及普通药费由企业负担一半。

1950年代末，已经发现劳保医疗由于国家和企业包得过多，药品浪费严重。1966年，劳动部和全国总工会颁发《关于改进企业职工劳保医疗制度几个问题的通知》 ， 适当加大了职工个人的医疗负担，以防止“泡病号”、 “小病大治”等现象。

此外，因为计划经济时代“条块分割”的状况，不同地区之间、不同行业之间，乃至同一地区的不同归属的企业之间、不同地区的同一行业企业之间，福利保障标准都存在着差异。1953年，改为根据行业性 质分别按工资总额的5%-7%提取。为了便于企业统筹运用基金，1969年财政部规定，将按原工资总额的2.5%提取的福利费、3%提取的奖励基金和5.5%提取的医疗卫生费合并改按工资总额的11%，提取职工福利基金，主要用于医疗卫生费和福利费开支。

劳动保险集体合同
此外，根据 1951 年《中华人民共和国劳动保险条例实施细则草案》，不实行《劳动保险条例》的企业，施行劳动保险集体合同。可以通过劳资协商的方式确定保险的项目和保障标准，并由资方承担相关费用。但是，随着公私合营、全面公有制的建立和计划经济的巩固，由基本生产水平和生活水平所限，这种有差别的保障并没有消失，而是被继承和巩固下来，一直延续到“文化大革命”期间。

城市边缘群体、裁减员工、减低待遇
大跃进期间，有上千万人成为各类国营企业的正式员工。

推行计划生育后，取消了生育补助。

文化大革命的影响
文化大革命期间，劳动保险管理机构被砸烂，负责管理企业职工劳动保险业务的工会组织被停止活动，负责保险业务的内务部门被撤销。有些企业在保险福利开支之后用于生产和投资的资金不足，一些传统的优势产业，如轻纺行业受到严重的冲击，甚至难以维持正常的运转。农民实行的是政府医药价格严格管制下的自费医疗制度。所以发生了毛泽东批评卫生部是“城市老爷卫生部”的故事。

1959年，卫生部召开全国农村卫生工作会议，肯定了一些地方自发建立的合作医疗制度。1960年代，合作医疗逐步得到发展。特别是文化大革命期间知识青年大规模上山下乡之后，农村集体医疗的各种实践得到快速发展。合作医疗、村级保健站和“赤脚医生”被誉为中国农村医疗卫生的“三件法宝”。由于各地农村发展水平差异很大，合作医疗的具体组织方式也差异很大。合作医疗制度下，公社承担大部分的医疗费用和“赤脚医生”的工资，个人就医支付少量费用，政府在防疫、低价药品等方面提供有限的财务支持。

企事业无力负担医疗费用
首先，醫療費用增長過快，浪费现象严重。

此外，自负盈亏的企业逐渐无力报销医疗费用。

医疗领域政府投入资金比例减少
同时，由于政府拨款给公立医院的资金相对减少，使医院越来越依赖于收费。卫生部第三次卫生服务调查显示，2002 年中国农村合作医疗制度的覆盖率为 9.5%，有79.1%的农村人口没有任何医疗保险。

建立全民医疗保障
1998年，在江苏省镇江市和江西省九江市成功试点后，中国将公费医疗制度和劳动保险制度合并，建立统筹水平很低的城镇职工基本医疗保险制度（职工医保）。制度初建时，统筹水平一般在县、地两级，参保人数只占城镇就业人员的5%。一直到2005年，这一比重才首次超过50%；而职工家属与其他非就业人口被完全排除在外。

2003 年开始，中国开始逐渐建立覆盖全民的医疗保障制度。主要内容包括。基本医保体系以实行大病统筹为主起步，分别从制度上覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口和农村居民。

建立城镇职工基本医疗保险
1993年，中国的十四届三中全会提出，在城镇建立社会统筹与个人账户相结合的职工医疗保险制度。

即使如此，公务员从公费医疗改为参加职工医保的推行，依然困难重重。尽管国务院在1998年、2000年两次下达了相关政策，却到2010年才“全面展开”公费医疗改革。中科院后称未发布过殷大奎提到的调查报告和调查数据，称媒体报道“失实”。

新型农村合作医疗制度
2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[2002]13号）提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。

2013年，新农合的人均筹资水平提高到340元左右，其中各级财政补助标准提高到280元，政策范围内住院费用报销比例保持在75%左右，新农合大病保障受益人次达137万，实际报销比例达到70%左右。 至 2013 年，新农合保障重大疾病22种。2016年1月，国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度合并为统一的城乡居民基本医疗保险，覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。国务院和人社部要求各省在当年6月底前完成总体规划和工作方案，统筹地区要在当年12月底前出台具体实施方案和准备工作，力争2017年启动实施。但是，城乡居民医保的实际整合进程落后于预期的规划，有多个省在 2018 年年初依然没有公布实施政策的时间节点。

城乡居民医保的筹资方式，各省制度不一。上海采用比例缴费，其他各省分别提出一制一档、一制两档或一制三档等定额筹资方式，还有的省允许各地级市自行设置差别档次，用两到三年的过渡期最终实现缴费的统一。

2018年，在城乡居民医保整合后，住院费用支付比例整体保持在75%左右，门诊统筹50%左右。在城乡医保统筹过程中，各地同时提出推进大病保险制度，并加大对贫困人口的补贴力度。2021年，居民医保政策范围内住院费用报销比例为70%左右，是新农合建立之初政策范围内报销比例35%的两倍；封顶线达到所在统筹地区城乡居民人均可支配收入的6倍以上。

2011年至2021年，财政补助标准从每人每年200元提高到580元，个人缴费标准从每人每年50元提高到320元筹资水平的逐年提高，原因包括：逐年扩大保障范围、提高待遇水平、医药技术快速进步、医疗费用持续增长、居民医疗需求逐步释放等取用部分资金，为参加基本医保的城乡居民购买大病医疗保险。

2012年，基本医保已经覆盖了中国较大比例的人口，但因保障水平较低，参保人员大病医疗费用负担依然沉重。

至2018年，城乡居民大病保险制度覆盖全国10.5亿城乡居民，基本实现全覆盖北京、上海、和其他主要城市的醫療衛生基礎設施已趨於接近已開發國家的標準，與內陸農村地區相比，具有超越甚多的優勢。醫保施行後到2012年，約只剩3.4%人口沒有任何醫療保險，管理醫保基金的共有46個社保基金管理機構。

2013年，国务院总理在《政府工作报告》中正式宣布中國全民医保制度基本建立。基本形成了以基本医疗保险为主体，以企业补充医疗保险、公务员医疗补助、商业健康保险等为补充，以社会医疗救助为托底的全民医疗保障格局。

從2014年起，中國開始啟動基本醫療保險費用跨省聯網直接結算制度。截至2017年底，基本實現中國範圍內基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算。

2016年，国务院发布新型农村合作医疗制度与居民医保制度整合为居民医保制度意见。

據“中国社会保险年度发展报告2016”，有13个统计地区养老保险基金不足支持1年。自2012年到2016年中国五项社保基金已连续五年超支。因應醫保改革，在2018年的政府單位改革中成立國家醫療保障局，2018年3月17日第十三届全国人民代表大会第一次会议批准《国务院机构改革方案》。方案规定：“组建国家医疗保障局。将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责、国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责、国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责、民政部的医疗救助职责整合，组建国家医疗保障局，作为国务院直属机构。”

2019年11月26日，中央全面深化改革委员会第十一次会议审议通过了《关于深化医疗保障制度改革的意见》。《意见》提出，力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。

2020年8月26日，国家医保局發佈《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》。普通门诊费用將被纳入医保报销，报销比例为50%起步。同时，职工医保个人账户使用范围扩大，可用于支付配偶、父母、子女的医疗费用。单位替職工缴费的醫保部分将不再划入職工个人账户，全部计入统筹基金。

2021年5月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例》施行，該條例提到醫療機構或個人套取醫保基金將會獲得相應處罰。

2021年12月10日，国家医保局表示，跨省异地就医住院费用直接结算服务已覆盖至全国，基本实现定点医院的全覆盖、每个县至少有一家联网定点医院的目标。普通门诊费用跨省直接结算，则在京津冀、长三角、西南5省先行试点地区的基础上，转向全面推开，全国91.7%的县至少有一家联网定点医疗机构

2022年7月起，上海启动医保家庭共济组网。职工医保个人账户的历年结余资金可以拓展到配偶、父母及子女等家庭成员共济使用。截至2024年12月9日，中国所有省份已将职工医保个人账户共济范围由“配偶、父母、子女”扩大至“配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女”。

2023年2月15日，国家医保局印发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，参保人员凭定点医药机构处方在定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用可由统筹基金按规定支付。

2023年初，一些地方推进职工医保门诊共济保障机制改革，部分群众对改革后职工医保个人账户划入减少不滿，多地出現抗議。

2023年6月，国家医保局发布《关于实施医保服务十六项便民措施的通知》，要求落實医保关系转移接续、异地就医直接结算、医保信息查询、医保电子凭证就医购药。

2026年6月5日，国家医保局发布《职工基本医疗保险个人账户跨省共济经办规程（试行）》，规定跨省的职工基本医疗保险参保人的近亲属可享受医保共济。

统筹层次
2011年7月施行的社会保险法规定，“基本养老保险基金逐步实行全国统筹，其他社会保险基金逐步实行省级统筹，具体时间、步骤由国务院规定。”

2021年，国务院办公厅印发“深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务”，鼓励有条件的省份按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推动基本医保省级统筹2023年7月31日，中國各省已經實施第八批药品集采。
药品谈判
醫保改革中與外商藥廠談判列為重點督辦，2018年進行半年多的談判後以抗癌藥零關稅交換醫保目錄中十多種抗癌藥宣布降價，平均降幅達六成，默克藥廠中國區腫瘤總監表示此次給出的價格為亞洲最低，平均比周邊國家低3成左右，超出他的初始被授權限度，與海外總公司董事會商議後才獲放行。當年新成立的國家醫療保障局醫藥服務司長黃心宇受訪表示，此輪談判能幾乎把所有項目成功與醫療保障局成立後統籌全國醫藥保險的買藥通道，形成戰略性購買力有密切關係，全中國的藥品進入通道掌握在單一談判代表手中，形成一張王牌，迫使外商藥廠退讓。

同年11月份第三屆醫保目錄藥商談判，國家醫療保障局再次採用全國壟斷性統一談判技巧，新增70種藥品，續約27種藥品，補助藥目錄達到2,709種，談判結果三种C型肝炎（丙肝）治疗用药降幅平均在85%以上，多種肿瘤、糖尿病等治疗用药的降幅平均在65%左右，一些抗癌藥品談到全球最低價。新版目录将于2020年1月1日正式实施。

2021年，国家医保局宣布医保引进74种新药，新医保目录於2022年1月1日起正式实施。判成功的67种独家药品平均降价61.71%。2021年9月29日，国务院发布《“十四五”全民医疗保障规划》。“十四五”期间，医保改革有以下目标。为改善这个问题，2021年国家医疗保障局公布《医疗保障法（征求意见稿）》。

现行中国医保制度包括基本医疗保险，城乡居民大病保险，职工大额医疗费用补助，医疗救助，生育保险，工伤保险，疾病应急救助，长期护理保险，除公共体系外，还包括商业健康保险、职工医疗互助及慈善救助等制度。

医疗保险待遇支付限制主要包括三个方面用人单位有法定义务按照职工工资总额的一定比例（通常为8%-11%）为其职工代扣代缴医保，职工达到法定退休年龄和累计缴费年限后可免费参保。灵活就业人员可自愿选择参加职工医保，根据各地规定的上下限自行选择基数按一定比例自行缴费。用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工年平均工资总额300％以上部分不作缴费基数；低于60％的，以60％为基数缴纳。2021 年职工基本医疗保险单位缴费费率为单位所有职工工资基数之和的9.8%，职工缴费，则为个人缴费基数的2%，但现以开始逐步取消用人单位缴费进入个人账户。

城乡居民基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险（简称居民医保）是中国兜底性的医疗保障制度，由原先覆盖城市居民的城镇居民基本医疗保险和原先覆盖农村居民的新型农村合作医疗（新农合）整合而来，主要覆盖当地户籍中无其他基本医疗保障的老年人、学生儿童以及劳动年龄内居民。

居民医保由居民自行按年缴纳，受政府财政补助。。

此外，各地可以在国家规定范围内制定政策。以北京市2022年的政策为例。以湖南省为例，2020 年规定原则上地、市、州为统筹单位，少数经济不发达和医疗消费水平差异过大的地、市、州可实行县（市）统筹

至2020年，中国省政府在医保领域有较大自主权，医保资金的统筹，主要是在市级范围内统筹，部分地区还有县级统筹，因此不同省份、同一省不同地区的保险待遇也有所不同：

药品补贴
藥品補貼方式則是依照國家基本藥物目錄的列表，分為約600種的甲類藥和約2,300種的乙類藥，甲類全額補助，乙類部分補助。而在目錄外的新藥、進口藥、未確定療效藥則不予補助，必須自費。

补充医疗保险
补充医疗保险包括城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险等。补充医疗保险保障参保人经基本医疗保险保障后个人负担的医疗费用。。起付线以上符合大病保险报销范围的个人自付医疗费用，实行分段累计报销：5万元以内部分，大病保险基金支付60%；5万元以上部分，大病保险基金支付70%，上不封顶中國城市地區醫療服務體系的改革，引起了人們對社區衛生中心的需求；在一項2012年的研究中發現，醫療保險的參保患者不大會利用私人診所，而是更有可能使用到這些社區衛生中心。在2003年至2011年之間所做的一項，顯示醫療保險的覆蓋範圍有顯著增長，住院報銷隨著使用和新農合覆蓋範圍的擴大而增加。醫療服務使用的增長在農村地區和醫院尤為重要。在公平獲得保險涵蓋、住院報銷、以及基本醫療服務方面，都有重大進展，其中最顯著的是在醫院服務、以及門診和住院護理方面。如今隨著顯著城市化，人們對醫療衛生的關注方向已改變。城市化為中國的人口健康（例如獲得改良的醫療服務和基礎設施），以及重大健康風險（包括空氣污染，職業，和交通危害）和飲食和活動改變帶來的風險，提供改善的機會。傳染性疾病也應重新關注。

2019年7月福建莆田市設立「台胞醫保服務中心」試驗與台灣全民健保制度對接，為了服務每年數十萬在長短期在福建活動的台胞，很多人未參加医保制度而是參加台灣全民健保，在大陸看病後回台報銷的手續麻煩，承認度和審核審問等問題，只要將看病資料交至台胞醫保服務中心，由此機構和台灣健保局對接處理一切專業性問題，之後補貼款直接由台灣健保局交給醫保服務中心再匯至個人帳戶，看病者對於中間一切過程不必處理與知悉。

2019年10月起，中國的高血壓和糖尿病日常用藥納入補助報銷範圍，有条件的地方政府可不设起付线，封顶线由各地自行设定。

医保及医疗系统统计
2020年参加全国基本医疗保险（简称基本医保）136131万人，参保率稳定在95%以上。医院中，公立医院11870个，民营医院23524个下一個級別是鄉鎮衛生所，主要用來提供門診服務，每個診所服務的人口約為10,000至30,000人。

每個這種衛生所大約擁有十到三十張病床，裡面最資深的醫事人員是助理醫生。病情嚴重的患者會被轉診到縣醫院的第三級，也就是最後一級，這些醫院分別為200,000至600,000人提供服務，並配備有從5年制醫學院畢業的資深醫生。由於農村家庭收入的增加和政府對醫療衛生的巨額財政投資，農村地區對醫療衛生服務的利用已有增加。城市地區的醫療衛生服務由分配到工廠和街坊衛生站的醫務人員提供。如果需要更多的專業護理，患者會被送到地區醫院，最嚴重的病例由市級醫院處理。為了確保取得更高的護理照護，許多國有企業和政府機構會將其僱員直接送往地區或市級醫院，以繞過輔助護理人員或赤腳醫生的階段。但是，中國的初級醫療發展不如預期。主要障礙就是合格的醫事人員數量不足。

醫學教育
中国医学教育体系起源于苏联模式，绝大多数医学院校开设五年制课程。但近年中国大型医院只接收同时具备临床医学学士学位（M.D.）以及博士学位（Ph.D.）的医生，其中包括五年的本科学习以及后续五到十年的博士研究生训练。中国医学生在取得临床医学学士学位以后，无论是否进一步接受研究生阶段的科研训练，均需参加为期三年的住院医师规范化培训（residency）以及通过由國家醫學考試中心辦理的執業醫師資格考试才有资格成為專業醫師，並獲得衛生部的認證。未經衛生部認證，在中國以醫師或助理醫師的身份執業屬於非法。

中国醫保的缺失與問題
医保可持续性问题
中国是世界上人口老龄化速度最快、规模最大且家庭保障功能因少子高龄化而持续弱化的国家，未来对医疗资源有很大的需求。然而，城乡居民还在期盼着个人疾病医疗负担持续减轻

医院拒收医保病人
由于公共财政对医院投入不足，医保对部分疾病（如尿毒症）报销额度低于医院实际医疗费用，导致医院亏损。因此，医疗费用高或病情严重的病人容易被拒收。

2013年底，由于医保资金使用逼近超额底线，在全国许多省市都出现了只收自费患者不收医保病人的现象。

2010年，为防止骗保、开大处方造成医保资金流失，济南市开始考核医院总费用、人次，超支部分医保统筹基金不予支付。医院开始向医生施加压力，超过额度就扣除科室及医生收入。

2020年，河北省医疗保障局印发《关于杜绝医保定点医疗机构推诿拒收参保人员行为的通知》要求各级医疗保障部门认真做好年底期间参保人员医疗保障待遇享受工作，坚决杜绝推诿拒收参保人员行为。

医保资源不均、高级干部占据大量资源
2013 年，中国卫生部原副部长殷大奎曾披露，中国政府投入的医疗费用中，80%是为了以850万党政干部为主的群体服务的。而山西某三甲医院副院长表示，“公费医疗造成的浪费不亚于餐桌上的浪费”。但不套用医保资金，部分医疗机构运转将难以为继，可能发不出工资、还不起贷款。

同时，由于医院的营利性与医药供应失范，医疗产业中过度诊断、过度检查、过度用药成为了普遍现象，浪费了医疗资源。2025年7月1日起，医保定点医药机构向医保参保人销售药品时，必须按要求扫码后方可进行医保基金结算。2026年1月1日起，所有医药机构均需实现药品追溯码全量采集上传。

2026年5月19日，国家医保局、中华人民共和国财政部联合发布通知，要求医保定点零售药店设立个人医保账户支付白名单制度，各省级医保部门原则上于2026年9月底前出台全省统一的白名单。允许列入白名单的产品包括药品、医疗器械、医用耗材，但非医药类产品，具有医疗器械批文的“牙膏牙刷牙线、面膜、防晒用品、女性护理垫”等产品，以及不符合基本医保“保基本”功能定位的医疗器械（如隐形眼镜、按摩设备、具备医疗功能的智能手表及以生活功能为主、医疗功能为辅的器械耗材）不能使用医保账户购买。

医院自负盈亏，医生执业的伦理困境
虽然中国公立医院属公营机构，但其所得到的政府财政拨款不足总收入的10%，即所谓“自负盈亏”政策。因此，公立医疗机构有强大的创收压力，并反映到医生的收入及考核

掛號黃牛問題
據報導，2016年北京同仁醫院和北京大學第一醫院有廣泛掛號黃牛問題。醫院收取門診的掛號費為200元人民幣，但掛號成功的最高轉售價格為 3,000元人民幣。一位眼科醫生評論說，這種收費並不是反映出醫生的技術和經驗的經濟價值，黃牛是以市場願意支付的價格出售醫生的門診機會。

藥價黑洞問題
藥價黑洞與虛報詐領健保費問題，兩者是所有健保國營制度國家常見頑疾，其根源在於醫療行業本身的提供者與消費者間存有巨大訊息不對稱的專業性知識壁壘，自古以來醫生與病人是直接的服務買賣關係，因此無醫德者的詐騙手段是直接加諸於病患家庭而分散於各處，而20世紀興起的國營健保等社會主義概念，將巨大的國家保險單位置於兩者之間，成為一種代理人關係，所以詐騙金額與亂象集中於健保制度內體現出來。2010年代中期後的中國醫改開始後，假病人詐領健保費問題較少聽聞，而藥價黑洞依然是常見現象。

张培爽案
2020年的「张培爽訴無錫人民醫院案」官司讓公眾開始關注醫保藥價黑洞的輿論熱點案件，张培爽之父张爱林患有慢性肺性心臟病，2019年7月到了必須肺臟移植階段，而前往无锡市人民医院實施手術，手術本身成功，然半年後（2020年2月）開始出現移植排異，且屬於重度排斥反應而需再入院，需要不斷施打粘桿菌素和白蛋白、左西孟旦、靜脈注射免疫球蛋白等藥物，而被醫生告知這些藥物需要自費購買，事後統計共花費52萬多人民幣自費買藥。

2020年3月张培爽發現這些藥物都在醫保藥物目錄內，根本毋需自費，其開始追查此一問題，主治醫生說法是「目錄有，但本醫院沒進貨，多數醫院也都沒進」而药剂科、医保处回答是「醫院沒貨是事實，但如果醫生願意的話，可申請緊急採購」，開始發現事情的蹊蹺。同時發現他們被醫生推薦的自費購藥處就是醫院一樓的康达药店，該藥店是无锡市人民医院全資開設，屬於業外創收投資，醫院四樓藥庫沒貨，但一樓藥店卻有貨。3月17日下午张培爽將此事檢舉到江苏省卫健委，19日後张爱林病況一度惡化，此時醫生卻態度改變建議他不用打白蛋白，改吃一些營養品也能提升蛋白，並說「有時好心辦壞事」等言語，隔天醫生繼續建議不用白蛋白並表示「你們說貴，我是替你們省錢」而张培爽堅持以病況為主不必考慮錢，醫生於爭執過後再次改變態度說與主任醫師討論看，当天下午終於再次打白蛋白。連串事件引起张培爽懷疑是否江苏省卫健委開始查辦此案，導致醫院啟動某種特殊處置。

之後醫生也不再用自費特效抗生素粘桿菌素，而是换醫院有貨的較低等級普通抗生素阿莫西林，张培爽紧急联系其他两家大医院打算转院，之後醫生又突然表示可以恢復用特效抗生素。其事後知道的確卫健委開始查辦此案，無錫人民醫院開始危機處理找上他教育程度較低，年紀大的母親，要求簽署一張声明，表示所有自費藥都是自己自願購買，簽字時日期一欄是空白，之後醫院變造為3月16日也就是舉報前一天，但其實簽署日是在舉報後三四天。之後江苏省卫健委申訴网站显示由於此造假的同意書和院方說法被採信，所以結案且張家自主撤案。但张培爽表示從未撤案，對於院方背著他於幕後找其老母親玩整套手法表示氣憤。之後3月28日轉為重症，4月10日其父去世。其中2020年3月底在张培爽的坚持吵鬧下醫生同意開啟緊急採購流程，補充醫院無貨的醫保目錄藥，但上級主任醫師持續以在外出差為理由不批准，直到病人過世都未批准。

张培爽将无锡市人民医院及所屬康达药店告上法庭的纏訟，要求赔偿医疗费44万余元，因為藥品如能依照醫保報銷就是此金額，自付僅六七萬。院方表示白蛋白藥品醫保有規定血液低於30g/L才能開，不能濫開，但张培爽出示證據其父曾經達到28g/L但依然要自費。2021年1月底此官司事件在各大媒體見報。

藥價成因
中國大陸業界專家分析認為長期以來醫界主管單位並不排斥醫院的創收行為，因為醫療便宜的大方情況，不可能同時要求品質高，此為先天矛盾，因此在品質較高的醫療行為與用藥上不排斥醫院以此作為額外收入，避免醫界收入低迷留不住人才學醫，或是醫生跑往外國。所以除了醫院自己投資藥店等「三產」現象普遍之外，諸多藥廠推銷員穿梭醫生家中給予分紅也是公開常態，諸多疾病其實開多種藥都正確無標準答案，劑量也看個案而定，最終病都能好，此時多開某一種藥且劑量多寡都成為醫生自由心證的權利，因而藥廠推銷員與醫生有共同利益。

另一問題在於法規給予的醫院管理者自由裁量權過大，醫保付費目錄藥品雖然都在列，但並無任何法律規定醫院藥庫中對所有藥物一定要買齊且量足，所以醫院動輒以「藥庫沒貨」為由引導病患去推薦店面自費，就有可行的斂財通路。2019年初国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》文件，已經注意到藥庫問題引發的藥價黑洞，但各省市各末端醫院收到此概略性文件，最終形成縣市政府罰則，再落地於醫院裡執行，可能需要經年累月之後才能達成。現階段病患不幸遇到自費黑洞的醫德問題，只能採取法規爭執的方式捍衛自身權益：

#病患或家屬可隨時查閱醫保藥品目錄冊，辨認自身用藥是否在目錄
#針對醫生提出自費藥房時，必須果斷拒絕，並以目錄抗爭
#醫生表示「藥庫沒貨、本院沒進此藥」為藉口時，要求啟動額外採購流程
#若三兩天等合理時間內額外採購流程遲遲未有批准，可逕直向市衛健委檢舉或更高一層的省衛健委。

而新京報社論表示此一方法需要患者本身有一定知識水準，且重點是過程中需與醫生產生爭論，許多人並不敢挑戰醫生權威與專業，而造成藥價黑洞頑疾的存在。2019年7月的報導《抗癌靶向药，却在进入医保后消失於醫院了》就是此次案件同一根源問題，當病患不敢與醫院政策提出爭論或是用醫鬧等方式爭論，就無法達到目的。

集采推广仿制药的疗效问题
中国大陆医保采用集采模式进行“砍价”，然而在集采中出现了阿司匹林肠溶片等部分药品仅售“几分钱”的现象，两会委员中亦有医生表示存在“麻药不麻”的现象，引发对集采药品质量的争议。2025年1月底，更是爆出仿制药数据雷同的疑似造假事件，曝光后相关数据则被国家药监局官网下架。

相关法律和政策
医保相关的中央政策文件，包括：

• 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）
• 《卫生部、财政部、农业部关于建立新型农村合作医疗制度意见》（国办发［2003］3号）
• 《关于开展城镇居民基本医疗保险制度试点的指导意见》（2007）
• 《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（2012）
• 《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（2016）

參見
*
*中華人民共和國醫療衛生
*中華人民共和國製藥業

• 中華人民共和國醫療體制改革

*

• 国家医疗保障局

參考文獻
進一步閱讀
*[http://www.fujian.gov.cn/hd/ftzb/fthz/201908/t20190821_4968127.htm?type=spzb 在線專訪- 貧困群眾醫保增強報銷制度]
*[http://news.wenweipo.com/2015/03/04/IN1503040069.htm 文匯報-兩岸健保對接提案]
*[https://udn.com/news/story/7332/3924023 台胞醫保政策規劃]
*[http://www.takungpao.com/news/232110/2018/1109/201560.html?open_source=weibo_search 台胞居住證與醫保連動]
*[https://m.chashebao.com/nanjing/yiliao/15593.html 一線城市醫保報銷比例]
*[http://gz.bendibao.com/life/201895/243909.shtml 各大慢性病醫保報銷額度釋疑]