肝肾综合征

肝肾综合征（，HRS）是發生於肝硬化或急性肝衰竭患者的致命症状，患者的肾功能會快速恶化。虽然一些治疗方法（如透析）能延缓肝肾综合征的病程，但肝肾综合征通常是致命的，唯一有效的治疗方法是。

肝肾综合征可以出现于各种原因引起的肝硬化、重型酒精性肝炎以及爆发性肝功能衰竭等疾病，且通常发生在肝臟急性損傷的时候，如合并感染、消化道出血和使用大量的利尿劑。肝肾综合征是肝硬化常见的并发症，诊断肝硬化后1年内发病率为18%，三年内发病率39%。

研究认为，肝衰竭會改变肠道的血液循环、肾血流量和肾的血管紧张度。因此，肝肾综合征患者的肾衰竭主要是導因於血流动力学的变化，而非肾组织的直接破坏。肝肾综合征患者的肾脏无论在巨觀上或微觀下的病理型態都是正常的，甚至若将之置于健康的环境中（如把他们移植给一个有着正常肝脏的患者），它們仍可正常发挥功能。临床上，肝肾综合征的诊断需對疑似肝肾综合征的患者進行实验室生化指标检查。肝肾综合征可分為兩種類型：1型以快速的肾功能减退为主要表现；2型则表现为腹水的产生，且無法以常规剂量的利尿剂控制。

肝肾综合征死亡的风险非常高，根据以往的病例回顾，1型肝肾综合征的短期死亡率達50%以上。唯一可使患者长期生存的治疗方案是肝移植。等待肝移植手术期间，肝肾综合征患者通常會接受一些支持性療法，如改善血管紧张度、营养支持和（TIPS，用于减轻门脉高压）。有些患者需要血液透析来取代损坏的肾功能。最近也出现了一种新的透析技术，該技術用与白蛋白结合的半透膜来进行血液透析，以在進行肝臟移植前幫助清除血液中本来該由肝脏代谢的毒素。

分类
的生成（如图在肝硬化患者的腹部超声上显示的黑色区域）。这种腹水属于利尿剂应用无效的难治性腹水，通常产生于2型HRS]]
肝肾综合征是一种常并发于肝硬化及爆发性肝衰竭（较少见）的肾功能衰竭。病理生理学改变主要为肾血管收缩及肠循环血管舒张。基于2种不同机制的肾衰竭，HRS可分为1型和2型，兩者均可发生于肝硬化和猛爆性肝衰竭的患者；也均可見到腎功能惡化導致的血清肌酸酐上升及肾脏肌酸酐清除率下降。

1型肝肾综合征
1型肝肾综合征的主要特征是急性進展性肾衰竭，患者的血清肌酸酐必須倍增到大於221 µmol/L（2.5 mg/dL），或在两周內肌酸酐清除率減半至小于20 mL/min。1型肝肾综合征的预后很差，1月后有超过50%的死亡率。患者有時會伴隨低血压，可能需要強心劑（增强心肌收缩力的药物）或抗利尿激素来维持血压。有些患者則會表現尿量減少的症狀，一日尿量少於400 mL。

2型肝肾综合征
相反地，2型肝肾综合征相对1型来说發病和进展均较缓。2型肝肾综合征的定义是血清肌酸酐超过133 µmol/L（1.5 mg/dL），或肌酸酐清除率小于40 mL/min且尿鈉浓度小于10 µmol/L。2型HRS的前景依然不乐观，除非进行肝移植治疗，生存率中位數僅约6个月。學者認為2型肝肾综合征屬於一系列与门静脉高压相关的疾病谱，门脉高压最先的表现是腹腔积液，随后進展到利尿剂治疗无效的腹水，此时的肾脏已经无法排出多余的钠。多數2型HRS的患者在肾功能急性恶化前就已经出现抗利尿剂的腹水。

病徵與表徵
兩種類型的肝肾综合征均由肝功能下降、循环失常和肾衰竭引起。这三个病理生理学改变在进行到终末期之前可能不会表现出明显的症状，因此，肝肾综合征的诊断需依賴实验室检查指标的变化。多数肝肾综合征的患者有肝硬化，因此可能出現與肝硬化相同的症状，如黄疸、肝性腦病變、营养不良和腹水。

肝硬化及急性肝衰竭患者发生肝肾综合征的一些高危因素已经被确认，包括细菌感染、急性酒精性肝炎以及上消化道出血。自發性細菌性腹膜炎（一种腹水被细菌感染的疾病）是肝硬化患者发生肝肾综合征最常见的因素。在一些情况下，治疗肝脏疾病的并发症的过程中也可能引发肝肾综合征，這些医源性的肝肾综合征高危因素，例如使用大剂量利尿剂，或通过大量抽取腹水的同时未補充足够的静脉补液。。其他可以导致肝脏疾病患者发生肾衰的原因還有药物毒性（如庆大霉素）和造影剂肾病（影像诊断時静脉注射造影剂所引起的肾功能衰竭）。体内的氮氧化物（如NO）和前列腺素等可导致血管舒张的因子很可能介导了肝硬化时内脏血管的舒张。内脏血管舒张會刺激肾小球近血管球体感受器，导致肾素分泌和肾素-血管紧张素系统活化，進而使全身循環系统收缩，尤其是肾血管的收缩。许多作用於血管的因子可能介导了这种全身性的血流动力学变化，包括心房钠尿肽、前列環素、血栓素A2和内毒素）治疗可以改善肝肾综合征患者的肾小球滤过率，进一步为肝肾综合征的内脏血管舒张理論提供了证据。該手術雖然能夠有效降低腹水及肝肾综合征的發生率，但同時也會增加腦病變的風險，目前該手術對於死亡率是否有影響尚無定論。

肾血流低灌注理论中包含了肾素-血管紧张素系统的激活，而醛固酮可以与肾脏远曲小管上的盐皮质激素受体结合，造成钠的重吸收增加。但当腹水量非常多而压迫肾脏血管时，放腹水可以解除肾脏血管的压迫从而改善肾功能。

发生自發性細菌性腹膜炎肝硬化腹水患者发生肝肾综合征的风险极高。

治疗
肝移植
肝肾综合征的最终治疗方案是肝移植，所有其他治疗可以看作是肝移植的术前准备。虽然肝移植是目前肝肾综合征的最佳治疗方案，然而，在移植后的第一个月，肝肾综合征患者仍然有约25%的死亡率。肝肾综合征患者存在嚴重肝功能失常时（MELD评分大于36分者）在肝移植初期的死亡率較高。移植后仍然发生肾功能减退的病例也有报道，但是一般这种肾衰都属于暫時性的。普遍認為此類腎衰竭是肇因於移植後使用的一些藥物具腎毒性所致，尤其是免疫抑制剂，如他克莫司及环孢素等等，都可能導致肾功能的恶化。从长期病程来看，大多数经过肝移植的H肝肾综合征患者都可以恢复肾功能，并且研究顯示其三年存活率与因为其他因素接受肝移植的患者并无明显差异。各單位給予的白蛋白劑量皆不相同，其中一種方法为第一天每公斤體重給予1 g白蛋白，之後每日給予20-40 g。若配合其他藥物使用，療效會比单用白蛋白更佳。

是一种，可協助血管收縮；是一种生长抑素类似物，可抑制內源血管舒張劑的釋放，同時也可幫助內臟血管的收縮。兩者单独使用皆对肝肾综合征的治疗并无多大的帮助。但是在一项对于13位肝肾综合征的患者进行的研究发现，当这两种药物协同作用时（甲氧安福林口服，善宁皮下注射，均根据患者血压情况调整药物剂量），这些患者的肾功能出现了明显的改善，甚至有3个病例痊癒出院。另一项非随机取樣的觀測研究顯示这种治疗方法可以提升肝肾综合征患者的30天存活率。

一些研究证实一种血管加压素的类似物可以改善肝肾综合征患者的肾功能，但是因为可能引起重要脏器的局部缺血，使其應用受到限制。已經有臨床雙盲試驗證實，給予口服諾氟沙星，能夠有效降低未來一年得到自發性細菌感染腹膜炎（Spontaneous Bacterial Peritonitis，SBP）、肝肾综合征的機率，並提高三個月與一年的存活率。

其他一些正在研究用于治疗肝肾综合征的药物包括己酮可可碱、乙酰半胱氨酸和。这些治疗方法的原理都是基于相似病例回顾分析，或者使用己酮可可碱治疗酒精性肝炎的患者的病例分析得出的。TIPS可能的併發症為肝性脑病（因为门脉分流，血液中的有毒物质尤其是氨类完全不经过肝脏滤过而进入血液循环，透过血脑屏障引起肝性脑病），门脉压力下降不足，以及出血。

血液透析可以有效提升患者的35天存活率，但無法改善長期存活率。因其不能使肾功能恢复或者保护肾功能，僅能避免肾衰所引起的一系列并发症，為患者爭取肝臟移植的時間。當患者的肝臟功能有復原的可能性時，血液透析也能為患者爭取時間進行治療。此外，血液透析也能部分改善患者的肝臟功能。

流行病学
绝大多数的肝肾综合征由門脈高壓导致，而門脈高壓又大多源自於肝硬化及嚴重酒精性肝炎，偶爾也與轉移到肝臟的腫瘤相關。据統計，大约10%因腹水收入院治疗的患者有肝肾综合征。一项研究表明，20%的无肝硬化酒精性肝炎患者也可以发展为肝肾综合征。值得注意的是，儘管肝肾综合征與肝臟疾病高度相關，但原發性膽汁性膽管炎得到鈉滯留、腹水，以及肝肾综合征的機會都較低。

历史
19世纪下葉，和首次报道了慢性肝病中出现肾衰竭的病例。不久之後，人們才注意到肝肾综合征可能与肝脏疾病相关。赫克和夏洛克在當時就已描述了寡尿、低尿钠和尿蛋白阴性等症狀。 1969年，柯伯（Marcelo H. Koppel）等人發表了六例肝肾综合征患者作為腎臟移植捐贈者的手術，術後腎臟的功能幾乎完全恢復。自此確認肝腎綜合症為一种全身性的病生理变化，而非肾脏本身的疾病。1994年，国际腹水组织首次尝试系统化定义肝肾综合征，該組織由肝病专家所组成。最新的研究闡明一些介質是引起肝肾综合征患者内脏和肾脏血流异常的原因。

参考文獻