長波紫外線光化治療

長波紫外線光化治療（PUVA，取psoralen之字首，結合UVA而成的名詞）是結合感光藥物補骨脂內酯（psoralen）與紫外線A光（UVA，為長波紫外線）照射的療法，臨床上可用來治療乾癬、異位性皮膚炎、白斑等。

長波紫外線光化治療(PUVA)的治療適應症
PUVA常用於治療白斑(vitiligo)、乾癬(psoriasis)、嚴重的全身性濕疹(generalzied eczema)，亦可用於較罕見的疾病，如皮膚T-細胞淋巴癌(Cutaneous T-cell Lymphoma)、蕈狀肉芽腫(mycosis fungoides, MF)與「急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹」(PLEVA, pityriasis lichenoides et varioliformis acuta)之治療。此外，許多血液癌症需使用異體骨髓移植才可治癒，但此法常見的主要併發症為急性移植體對抗宿主疾病(acute GVHD)，若此病變主要發生在皮膚，亦可考慮使用PUVA治療。中度至嚴重的異位性皮膚炎雖可用窄頻UVB與UVA1進行光線治療，但以PUVA治療的研究，目前仍相對較少。

主要適應症（臨床上治療效果有意義的疾病）
*乾癬（psoriasis）
*異位性皮膚炎（atopic dermatitis）
*蕈類肉芽腫（mycosis fungoides）。在西元前2000年，印度人和埃及人就懂得利用含有補骨脂內酯成分的植物來治療白斑。印度人當時使用補骨酯（Bavachee plant = Psoralea corylifolai），而埃及人使用大米阿芹（Ammi majus）。但一直到三千年後，1947年時，埃及藥學家Fahmy才將補骨酯內酯（psoralen）從大米阿芹中萃取出來。在1930到1960年代，科學家純化出補骨酯內酯，研究其構造及感光性；並運用在白斑治療。口服及局部塗擦8-MOP（8-methoxypsoralen）配合光照是當時治療白斑的主流作法。在1960到1974年間，科學家致力於研究補骨酯內酯的作用光譜範圍（action spectrum）、其致突變性（mutagenesis）及致癌性（carcinogenesis），也透過採用長波紫外線光化治療（PUVA）的白斑病人來研究各種不同種類補骨脂內酯和去氧核醣核酸、核醣核酸、蛋白質的交互作用，及補骨脂內酯的藥物學原理與毒性。1974年時，Parish首先發表結合8-MOP（8-methoxypsoralen）和高強度紫外線Ａ光（Henselar high intensity artificial UVA light）照射的長波紫外線光化治療（PUVA）。基於上述顧慮，在窄頻帶紫外線B光（narrowband UVB）治療出現後，長波紫外線光化治療的使用漸少。然而，對於＂傳統光照治療無效的皮膚疾病＂，以及斑塊期的蕈狀肉芽腫（plaque stage of mycosis fungoides）此類需要將光照射到較深層皮膚的疾病時，長波紫外線光化治療仍不可或缺。

感光劑補骨脂內酯的歷史
感光劑（Psoralen）與光照治療結合的療法稱為光化學療法（photochemotherapy），最早將感光劑用於光照治療的記載是源自西元前2000年，印度人和埃及人使用含有感光劑的植物，即補骨脂（Psoralea corylifolia）和大阿米芹（Ammi majus）這兩種植物來治療白斑；1947年，埃及的一位藥學家Fahmy也由大米阿芹（Ammi majus）萃取出感光劑的成份；1948年，El Mofty發表第一篇用局部塗抹和口服感光劑來治療白斑的論文；1970起，人們陸續發現口服8-甲氧基补骨脂素（8-methoxypsoralen）後再接受人為的長波紫外線（UVA），對於乾癬有明顯療效，目前已知的長波紫外線光化治療詳細機轉主要有抑制細胞增生（anti-proliferation）以及免疫抑制。

台灣使用的感光劑種類
目前感光劑有三種：甲氧沙林（Methoxsalen），又稱8-甲氧基补骨脂素（8-methoxypsoralen），由大米阿芹提煉，為美國食品及藥物管理局唯一核准的感光劑，另外兩種為佛手柑內酯（Bergapten），又稱5-甲氧基补骨脂素（5-methoxypsoralen）和普膚寧錠（trioxsalen, TMP, 又稱 4, 5, 8 trimethylpsoralen），主要在歐洲及其他國家使用。

最低皮膚發紅劑量與最低光毒性劑量
最低皮膚發紅劑量（MED）是引起可見發紅皮膚反應之最低紫外線劑量。最低光毒性劑量（MPD）是類似的意思，但是用在由光過敏藥物，包括光化學治療，所引起的皮膚發紅反應。評估最低皮膚發紅劑量和最低光毒性劑量的目的是決定皮膚在接受紫外光治療前對紫外光的敏感度。測試時通常會分別在１公分直俓範圍內照不同劑量的紫外光，測驗的劑量是一系列的增加√２倍劑量以得到最低的可見發紅反應。藉此鑑別個別體質是否有異常的光敏感反應。不過用目視評估一個小測驗點的最小發紅並非那樣精確，且不同身體部位也會有差異。若在做紫外光治療前先測出最低皮膚發紅劑量，一般治療的劑量是用50～70%最低皮膚發紅劑量。另外由紫外線引起的紅疹不同的波長會有不同的時程，所以評估最低皮膚發紅劑量和最低光毒性劑量的時間是很重要的，其中紫外線B光誘發的紅通常是在照射完24小時後，而長波紫外線光化治療誘發的發紅反應其時間隨個體不同而有很大的差異，最高發紅時間是照光後48～120小時。
*最低光毒性劑量測試
**病患在接受測試48小時之後回診，檢試不同劑量下的皮膚反應，以決定最低皮膚致毒劑量。事實上，現在有許多研究顯示，皮膚在接受UVA照射後，發紅反應的最高峰是在48到96小時之間，因此現行的測試方法有可能會低估最低皮膚致毒劑量。
劑量給予
長波紫外線光化治療在照光前必須先給予感光劑（psolaren，8-MOP），其中又有三種使用的方式，以下就以不同方式為基準來說明光照劑量的給予
口服光敏感劑
口服給予病人光敏感劑之後，約一到兩小時後照光。起始劑量為2焦耳每平方公分（J/cm2），每週照光兩次。每次照射都提高0.5焦耳每平方公分（J/cm2）的量。一個療程為20次。
局部塗抹光敏感劑
在要照光的患部塗抹光敏感劑，附近塗以防曬乳以防止周圍皮膚曬傷。30分鐘後開始照光，起始劑量為0.2焦耳每平方公分（J/cm2），每週照光兩次，每兩次照光提高0.2焦耳每平方公分（J/cm2）的量。一個療程為20次）。
短期副作用
*照射部位皮膚發紅: 此為長波紫外線（UVA）照射過量最常見的急性副作用
*照射部位皮膚發癢
*嘔吐:少數病人使用感光劑（Psoralen）後可能出現噁心嘔吐的不適感
*肝功能:動物實驗中發現感光劑（Psoralen）會造成肝毒性，但在治療劑量下，人體中並無發現psoralens會造成肝功能損害的現象
*腎功能:感光劑（Psoralen）可能使血液中BUN和creatinine輕微增加，但無證據顯示感光劑（Psoralen）會導致腎功能損傷
長期副作用
長波紫外線光化治療（PUVA）可能使皮膚老化、出現皺紋、皮膚乾燥、雀斑與曬斑、皮膚癌、白內障、免疫功能受影響。但這些副作用通常只出現在長期使用長波紫外線光化治療（PUVA），累計暴露劑量較高的的患者；即使累計暴露劑量較高，也要多年後才會出現明顯副作用。
*皮膚老化、皺紋：長波紫外線（UVA）會破壞皮膚真皮層中的彈性纖維，導致皮膚老化，彈性變差，皺紋變多。
*雀斑與曬斑：長波紫外線（UVA）會刺激黑色素細胞製造更多黑色素。但目前無證據顯示長波紫外線（UVA）會導致黑色素細胞結構出現癌變。
*皮膚癌：目前的研究顯示長波紫外線光化治療（PUVA）不會導致黑色素細胞癌。但長波紫外線光化治療（PUVA）是否增加日後得到非黑色素細胞皮膚癌的機率目前尚無定論。有研究指出長波紫外線光化治療（PUVA）會增加鱗狀細胞癌和基底細胞癌的發生率，但有其他研究認為皮膚癌和長波紫外線光化治療（PUVA）並無直接相關。較被普遍接受且值得注意的結論是：曾經接受過放射線治療、有皮膚癌病史、或是長期砷暴露的患者在接受PUVA後確實有較高的機會得到皮膚癌。　
*免疫功能改變：長波紫外線光化治療（PUVA）使免疫細胞無法製造足夠介白素-2 （interleukin-2, IL-2）、使表皮層中蘭格罕細胞（Langerhans cell）的數量減少，進而影響免疫反應的活化。這也解釋了為何長波紫外線光化治療（PUVA）可以降低過敏反應嚴重度。所幸上述反應是暫時性的，停止長波紫外線光化治療（PUVA）後免疫功能會回復正常。
*白內障：目前已證實高強度的長波紫外線（UVA）會導致白內障；感光劑（psoralens）也被發現會沉積在水晶體中。 但治療劑量的長波紫外線（UVA）和感光劑（psoralens）不足以在人體導致白內障。為了避免任何可能導致眼睛病變的機會，目前仍建議進行長波紫外線光化治療（PUVA）時病人應配戴護目鏡。
參考資料